Дерматомы и миотомы: топическая диагностика спинальных поражений

1. Определения и принципы

• Дерматом — зона кожи, чувствительность которой обеспечивается одним спинномозговым нервом (или спинальным сегментом).
• Миотом — группа мышц, иннервируемая одним спинальным сегментом.
• Склеротом — участок кости/связок, иннервируемый одним сегментом.
• Соседние дерматомы перекрываются — потеря одного корешка часто даёт гипестезию, а не полную анестезию.
• Карты дерматомов (Keegan, Foerster) несколько отличаются — для клиники используют комбинированный подход (ASIA 2019).

2. Ключевые дерматомы

3. Ключевые миотомы

4. Шкала ASIA

• Международный стандарт оценки травм спинного мозга (American Spinal Injury Association).
• Сенсорный уровень — самый каудальный сегмент с нормальной болевой и тактильной чувствительностью.
• Моторный уровень — самый каудальный сегмент с силой ≥ 3 баллов (при норме выше).
• Классификация AIS (A–E): A — полное; B — сохранена чувствительность в S4-S5; C, D — сохранены движения; E — норма.
• Обязательный компонент — оценка анального сфинктера (произвольное сокращение + перианальная чувствительность).

5. Радикулопатии шейные

• C5 — боль в надплечье и латеральной поверхности плеча, слабость отведения; ↓ бицепс-рефлекс.
• C6 — боль в большом пальце, парестезии, слабость сгибания локтя и разгибания запястья.
• C7 — боль в среднем пальце, слабость трицепса, ↓ трицепс-рефлекс.
• C8 — боль в мизинце, слабость сгибателей пальцев.
• Тест Спурлинга — провокация боли при наклоне и ротации головы в сторону поражения.

6. Радикулопатии поясничные

• L4 — боль по передне-медиальной поверхности голени, слабость тыльного сгибания стопы, ↓ коленного рефлекса.
• L5 — боль по латеральной поверхности голени и тылу стопы; слабость разгибания большого пальца (positive dorsiflexion test).
• S1 — боль по задней поверхности бедра, икре, в пятке; слабость подошвенного сгибания, ↓ ахиллова рефлекса.
• Симптом Ласега — провокация корешковой боли при прямом подъёме ноги на 30–60°.
• Симптом Вассермана — натяжение бедренного нерва (L3-L4), подъём прямой ноги лёжа на животе.

7. Опоясывающий лишай (herpes zoster)

• Реактивация вируса ветряной оспы (VZV) в спинальных/черепных ганглиях.
• Классическая сыпь — везикулы на эритематозной основе в пределах одного дерматома, без пересечения средней линии.
• Наиболее часто — Th3–Th12 и тройничный (V1 офтальмический).
• Продром: зуд, жжение, гипестезия за 1–3 дня до сыпи.
• Лечение: ацикловир 800 мг × 5/сут или валацикловир 1000 мг × 3/сут × 7 дней; старт < 72 ч.
• Постгерпетическая невралгия — частое осложнение (габапентин, прегабалин, амитриптилин).

8. Синдромы спинного мозга

• Полный поперечный перерыв — полная утрата ниже уровня.
• Синдром Броун-Секара (половинный) — ипсилатеральный паралич и потеря глубокой чувствительности + контралатеральная потеря болевой и температурной.
• Передний спинальный синдром — двусторонняя потеря болевой/температурной + моторики, сохранна глубокая чувствительность (задние столбы).
• Центральный (cervical cord) — руки слабее ног (Schneider).
• Синдром задних столбов — потеря глубокой чувствительности и двухмерно-пространственного чувства.
• Синдром конского хвоста — асимметричная слабость ног, потеря тазовых функций, аногенитальная анестезия («седловидная»).

9. Топическая диагностика уровня

• C1–C4 поражение — тетраплегия, нарушение дыхания (выше C3 — ИВЛ пожизненно).
• C5–T1 — тетраплегия с сохранённой частично диафрагмой; полезные функции рук сохраняются частично в зависимости от уровня.
• T2–T12 — параплегия, уровень по сегменту.
• L1–S2 — нижняя вялая параплегия при поражении конуса или конского хвоста.
• S3–S5 — только тазовые нарушения.

10. Дифференциальная диагностика радикулопатий

• Грыжа межпозвонкового диска — основная причина; МРТ.
• Спондилёз, стеноз позвоночного канала.
• Онкология: метастазы, миеломная болезнь, лимфома.
• Инфекции: эпидуральный абсцесс, туберкулёз (болезнь Потта), спондилит.
• Воспалительные: спондилодисцит, анкилозирующий спондилит.
• Красные флаги: боль ночью, лихорадка, потеря веса, онкоанамнез, тазовые нарушения, седловидная анестезия, прогрессирующий неврологический дефицит.

11. Инструментальная диагностика

• МРТ с контрастом — метод выбора (грыжи, опухоли, миелит, эпидуральные процессы).
• КТ — при противопоказаниях к МРТ, травмах (костные структуры).
• ЭНМГ + игольчатая ЭМГ — подтверждение корешкового уровня, исключение плексопатии и нейропатии.
• Рентген — для оценки сколиоза, спондилолистеза; устаревает в пользу МРТ.
• Люмбальная пункция — при подозрении на миелит, онкологический менингит, инфекцию.

12. FAQ

Почему дерматомы перекрываются?
Потому что смежные спинномозговые нервы иннервируют соседние участки кожи с 25–50 % перекрытием — эволюционный механизм защиты от полной анестезии при частичном повреждении одного корешка.

Как быстро запомнить ключевые уровни?
Мнемоники: T4 — соски, T10 — пупок («4 × 10 = 40 и это соски, 10 это пупок»); «C4 — у плеча, C6 — большой, C7 — средний, C8 — мизинец»; «L4 — медиальная лодыжка, L5 — большой палец, S1 — мизинец».

Чем отличается корешковый синдром от полиневропатии?
Корешковый — строго по дерматому, асимметричный, часто с болью и снижением одного рефлекса. Полиневропатия — симметричная, «перчатки и носки», диффузное снижение рефлексов.

Почему опоясывающий лишай не пересекает среднюю линию?
Потому что каждый спинальный ганглий иннервирует только свою половину тела — вирус, реактивируясь в одном ганглии, даёт сыпь строго на своей стороне.

Что такое синдром конуса и как он отличается от конского хвоста?
Конус (S3–S5) — симметричные тазовые нарушения, мало двигательных. Конский хвост — асимметричная вялая параплегия, седловидная анестезия, корешковая боль, более выраженные моторные нарушения. Конский хвост — неотложная хирургическая декомпрессия.

Смотрите также: Травма спинного мозга · Грыжи дисков · Опоясывающий лишай · Синдром конского хвоста · Каталог неврологии

Связанные инструменты: Уроки: Нормальная анатомия

Все статьи блога · Каталог предметов · Клинические калькуляторы