Плечевое сплетение: схема ветвей, иннервация и клиника

В двух словах. Плечевое сплетение (plexus brachialis) — крупнейшее сплетение верхней конечности из передних ветвей C5-T1. Схема «корешки → стволы → отделы → пучки → ветви»: 3 ствола (верхний C5-C6, средний C7, нижний C8-T1), 2 отдела (передний и задний) в каждом стволе, 3 пучка (латеральный, медиальный, задний), основные нервы (мышечно-кожный, подмышечный, лучевой, срединный, локтевой). Клинически: паралич Эрба-Дюшенна (C5-C6, «рука официанта»), паралич Клюмпке (C8-T1, «когтистая лапа»), синдром Горнера при вовлечении симпатики T1. Мнемоника для пучков: «Real Texans Drink Cold Beer» (Roots-Trunks-Divisions-Cords-Branches).

1. Общая схема

Источник — передние ветви спинномозговых нервов C5-T1.
Выходит через пространство между передней и средней лестничными мышцами (межлестничный промежуток).
Проходит над I ребром и подключичной артерией, затем в подмышечную ямку.
Состоит из 5 уровней: корешки → стволы → передние/задние отделы → пучки → терминальные ветви.

2. Корешки и стволы

Ствол	Корешки
Верхний (truncus superior)	C5 + C6
Средний (truncus medius)	C7
Нижний (truncus inferior)	C8 + T1

3. Отделы и пучки

Каждый ствол делится на передний и задний отделы.
Передние отделы верхнего и среднего → латеральный пучок (lateral cord).
Передний отдел нижнего → медиальный пучок (medial cord).
Задние отделы всех трёх → задний пучок (posterior cord).
Пучки расположены вокруг подмышечной артерии: латеральный — латерально, медиальный — медиально, задний — сзади.

4. Ветви надключичной части

Дорзальный лопаточный нерв (C5) — m. levator scapulae, ромбовидные.
Длинный грудной нерв (C5-C7) — m. serratus anterior; его повреждение → «крыловидная лопатка».
Нерв к подключичной мышце (C5-C6).
Надлопаточный нерв (C5-C6, из верхнего ствола) — m. supraspinatus, infraspinatus (ротаторная манжета).

5. Ветви подключичной части

Латеральный пучок

Латеральный грудной нерв (C5-C7) — m. pectoralis major.
Мышечно-кожный нерв (C5-C7) — m. biceps, coracobrachialis, brachialis; чувствительность латеральной поверхности предплечья.
Латеральный корешок срединного нерва.

Медиальный пучок

Медиальный грудной нерв (C8-T1) — m. pectoralis minor + часть major.
Медиальный кожный нерв плеча (T1).
Медиальный кожный нерв предплечья (C8-T1).
Медиальный корешок срединного нерва.
Локтевой нерв (C8-T1).

Задний пучок

Верхний подлопаточный нерв (C5-C6) — m. subscapularis.
Грудо-спинной нерв (C6-C8) — m. latissimus dorsi.
Нижний подлопаточный нерв (C5-C6) — m. subscapularis + m. teres major.
Подмышечный (axillary) нерв (C5-C6) — m. deltoideus, m. teres minor; чувствительность над дельтой.
Лучевой (radial) нерв (C5-T1) — все разгибатели плеча и предплечья, часть чувствительности тыла кисти.

6. Терминальные нервы и иннервация

Нерв	Сегменты	Моторика	Чувствительность
Мышечно-кожный	C5-C7	Сгибатели плеча (бицепс, brachialis)	Латеральная поверхность предплечья
Подмышечный	C5-C6	Дельтовидная, teres minor	Над дельтой («погон»)
Лучевой	C5-T1	Трицепс, разгибатели запястья и пальцев	Задняя поверхность плеча/предплечья, тыл кисти (I-III пальцы частично)
Срединный	C6-T1	Большинство сгибателей предплечья, pronator, тенар	Ладонная поверхность I-III и половина IV пальца
Локтевой	C8-T1	Межкостные, мышцы гипотенара, часть flexor carpi ulnaris и flexor digitorum profundus	V и половина IV пальца, медиальный край кисти

7. Паралич Эрба-Дюшенна (верхний тип)

Поражение C5-C6 (верхний ствол).
Причина: родовая травма (тракция головы новорождённого вниз), мотоциклетная авария (плечо вверх, голова в сторону).
Выпадение функций: отведение плеча (дельтовидная), наружная ротация (надостная, infraspinatus), сгибание предплечья (бицепс, brachialis), супинация.
Положение «рука официанта, ждущего чаевых»: плечо приведено и внутренне ротировано, предплечье разогнуто и пронировано.
Чувствительность — нарушена на латеральной поверхности плеча и предплечья.

8. Паралич Клюмпке (нижний тип)

Поражение C8-T1 (нижний ствол).
Причина: родовая травма (тракция за верхнюю конечность вверх), ущемление опухолью Панкоста (верхушка лёгкого), добавочным шейным ребром.
Выпадение: мелкие мышцы кисти (интерkostальные, тенар, гипотенар), длинные сгибатели пальцев.
Положение «когтистая лапа» (сочетание паралича локтевого и частично срединного).
Чувствительность — нарушена на медиальной поверхности предплечья и кисти.
При вовлечении симпатики T1 — синдром Горнера (миоз, птоз, ангидроз, энофтальм).

9. Отдельные нейропатии

Лучевой нерв — «Saturday night palsy» (сдавление в спиральной борозде плеча): «висячая кисть» (drop wrist), невозможность разгибания кисти и пальцев.
Срединный нерв — синдром запястного канала: онемение и боль в I-III пальцах, ночные пробуждения, положительные тесты Фалена и Тинеля; атрофия тенара.
Локтевой нерв — кубитальный тоннель (в локтевой борозде): онемение V и половины IV пальцев, «когтистая лапа», слабость приведения I пальца (тест Фромана).
Мышечно-кожный нерв — редко изолированно; слабость сгибания предплечья, ↓ бицепс-рефлекса.
Подмышечный нерв — при вывихе плеча или переломе хирургической шейки плеча; слабость отведения, анестезия над дельтой.

10. Длинный грудной нерв и крыловидная лопатка

Повреждение — при мастэктомии с аксиллярной диссекцией, тяжёлых нагрузках, травмах.
Слабость m. serratus anterior → лопатка отходит от грудной клетки при давлении рукой о стену.
Дополнительно — слабость подъёма руки выше горизонтали.
Часто восстанавливается в течение 6–12 мес.

11. Диагностика и визуализация

Клинический осмотр — оценка мышечной силы (MRC 0-5), чувствительности, рефлексов.
ЭНМГ + игольчатая ЭМГ — локализация поражения, дифференциация пре- и постганглионарных повреждений (важно для хирургического лечения).
МРТ плечевого сплетения — наиболее информативна; КТ-миелография при необходимости оценки корешков.
Rg грудной клетки — добавочное шейное ребро, опухоль Панкоста.
УЗИ — оценка поверхностных структур, компрессии.

12. FAQ

Почему при параличе Эрба-Дюшенна «рука официанта»?
Выпадают отводящие и наружно-ротирующие мышцы (дельтовидная, надостная, infraspinatus), а также сгибатели предплечья (бицепс) и супинаторы. Сохранены антагонисты — приводящие, внутренне-ротирующие, pronator — поэтому рука висит в характерном положении.

Что такое преганглионарное и постганглионарное повреждение?
Преганглионарное — отрыв корешка от спинного мозга (авульсия); регенерация невозможна, требуется нейротизация с использованием другого нерва-донора. Постганглионарное — повреждение ствола/пучка дистальнее ганглия; возможна регенерация или шов.

Почему при опухоли Панкоста развивается синдром Горнера?
Опухоль верхушки лёгкого сдавливает нижний ствол плечевого сплетения (C8-T1) и рядом расположенные симпатические волокна, идущие к верхнему шейному ганглию. Триада Горнера — миоз, птоз, ангидроз.

Как быстро запомнить пучки и их положение?
Мнемоника: «Real Texans Drink Cold Beer» — Roots, Trunks, Divisions, Cords, Branches. Пучки вокруг подмышечной артерии — латеральный, медиальный, задний (соответственно положению относительно артерии).

Какое лечение при травматическом плексите?
Консервативно: физиотерапия, ортезы, нейропротекция (витамины B). Хирургически: нейролиз, шов, трансплантация нерва, нейротизация (Oberlin — ветвь локтевого → мышечно-кожный для восстановления сгибания локтя), в отдалённых периодах — мышечные пересадки.

Связанные инструменты: Уроки: Нормальная анатомия

Все статьи блога · Каталог предметов · Клинические калькуляторы