Гемостаз: первичный, вторичный, фибринолиз и клиника

1. Первичный гемостаз

• Сосудистый спазм — рефлекторный, в первые секунды после повреждения.
• Адгезия тромбоцитов: субэндотелиальный коллаген → фактор Виллебранда (vWF) → рецептор GPIb на тромбоцитах.
• Активация тромбоцитов: выделение содержимого плотных гранул (АДФ, серотонин), α-гранул (фибриноген, vWF), синтез TxA2.
• Агрегация: рецептор GPIIb/IIIa связывает фибриноген, тромбоциты «сшиваются» между собой.
• Результат — «белый» тромбоцитарный тромб; достаточен для мелких сосудов.

2. Вторичный гемостаз — каскад

• Коагуляционный каскад — каскадный протеолиз факторов свёртывания (в основном сериновых протеаз).
• Внешний путь: тканевой фактор (TF, III) + VIIa → активация X.
• Внутренний путь: контакт с отрицательной поверхностью → XII → XI → IX + VIII → X.
• Общий путь: Xa + Va → протромбин (II) → тромбин (IIa) → фибриноген (I) → фибрин.
• XIIIa — сшивает фибриновые нити в прочный полимер.
• Современная модель (cell-based): инициация (TF/VIIa) → амплификация (тромбин активирует V, VIII, XI, тромбоциты) → пропагация (масштабный бёрст тромбина).

3. Факторы свёртывания

4. Витамин K-зависимые факторы

• II, VII, IX, X + антикоагулянтные протеины C и S.
• Витамин K — кофактор γ-карбоксилазы, добавляет γ-карбоксиглутаминовые остатки, необходимые для связывания Ca²⁺.
• Варфарин блокирует эпоксидредуктазу (VKORC1) → неактивные факторы.
• Новорождённые и антибактериальная терапия → дефицит витамина K → геморрагическая болезнь.
• Антидот варфарина — витамин K1 (фитоменадион) + СЗП или концентрат протромбинового комплекса (PCC) при тяжёлом кровотечении.

5. Естественные антикоагулянты

• Антитромбин III — главный ингибитор тромбина и Xa; гепарин усиливает его действие в 1000 раз.
• Протеин C (+ кофактор протеин S) — инактивирует Va и VIIIa; активируется тромбомодулином на эндотелии.
• TFPI (ингибитор пути тканевого фактора) — тормозит VIIa/TF.
• Гепаран-сульфат эндотелия — эндогенный гепарин-подобный.
• Дефициты: AT III, протеин C и S — наследственные тромбофилии.

6. Фибринолиз

• Плазминоген → плазмин (действием tPA — эндотелий, или урокиназы).
• Плазмин разрушает фибрин → продукты деградации фибрина (FDP), включая D-димер.
• Ингибиторы: α2-антиплазмин (инактивирует плазмин), PAI-1 (ингибитор tPA).
• Клинически: tPA/альтеплаза — тромболизис при ИМ, ИИ, ТЭЛА.
• Транексамовая кислота, аминокапроновая — антифибринолитики при кровотечениях.

7. Лабораторный мониторинг

8. Наследственные коагулопатии

• Гемофилия A — дефицит VIII, X-сцеплено рецессивно; гемартрозы, мышечные гематомы.
• Гемофилия B (Кристмас) — дефицит IX; клинически схожа с A.
• Болезнь Виллебранда — самая частая врождённая, аутосомно-доминантная; слизисто-кожные кровотечения, удлинение времени кровотечения, ↑ АЧТВ.
• Лечение: рекомбинантные VIII, IX; концентраты vWF/VIII; DDAVP — усиливает выброс vWF при лёгкой вВ.
• Ингибиторы VIII — антитела у 20–30 % пациентов с тяжёлой гемофилией A → использование FEIBA, rFVIIa, эмицизумаб.

9. Тромбофилии

• Фактор V Leiden (мутация Arg506Gln) — резистентность к активированному протеину C; самая частая.
• Мутация протромбина G20210A — ↑ протромбина в плазме.
• Дефицит AT III, протеина C, протеина S.
• Антифосфолипидный синдром — антитела к β2-гликопротеину I, к кардиолипину, люпус-антикоагулянт; артериальные и венозные тромбозы, привычное невынашивание.
• Гипергомоцистеинемия.
• Обследование при: ВТЭ до 50 лет, ВТЭ без провокации, привычное невынашивание, семейный анамнез.

10. Приобретённые нарушения

• ДВС-синдром — генерализованная активация свёртывания + фибринолиза; сепсис, акушерские катастрофы, онкология, травмы.
• Лабораторно ДВС: ↑ D-димер, ↓ фибриноген, ↓ тромбоциты, удлинение ПВ/АЧТВ.
• Печёночная недостаточность — нарушение синтеза всех факторов кроме VIII.
• Дефицит витамина K — у новорождённых, при хроническом поносе, мальабсорбции, антибиотиках.
• Массивное переливание — дилюционная коагулопатия.
• Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ, HIT) — антитела к PF4-гепарин → парадоксальные тромбозы.

11. Антикоагулянты и антиагреганты

• НФГ (нефракционированный гепарин) — усиливает AT III, ингибирует IIa и Xa; контроль АЧТВ.
• НМГ (эноксапарин, надропарин) — преимущественно анти-Xa; контроль anti-Xa.
• Фондапаринукс — селективный анти-Xa; не вызывает ГИТ.
• Варфарин — VKORC1; контроль МНО (цель 2,0–3,0 или 2,5–3,5 при протезе клапана).
• НОАК (DOAC): дабигатран (прямой ингибитор тромбина), ривароксабан/апиксабан/эдоксабан (прямые Xa). Антидоты: идаруцизумаб (дабигатран), андексанет-α (Xa-ингибиторы).
• Антиагреганты: аспирин (ЦОГ-1 → блок TxA2), клопидогрел/тикагрелор/прасугрел (P2Y12), абциксимаб/тирофибан (GPIIb/IIIa).

12. FAQ

Почему при дефиците XII нет кровотечений?
Фактор XII in vivo играет минимальную роль — коагуляция запускается через внешний путь (TF/VIIa). Дефицит XII виден только in vitro (↑ АЧТВ), клинически бессимптомен.

Чем отличается тромб «белый» от «красного»?
Белый — тромбоцитарный, в артериях с высоким потоком (ОКС). Красный — фибрин + эритроциты, в венах с низким потоком (ВТЭ). Отсюда — антиагреганты при артериальных, антикоагулянты при венозных тромбозах.

Почему D-димер «плохой» для диагностики ТЭЛА, но хороший для исключения?
Высокая чувствительность (> 95 %) → отрицательный результат надёжно исключает ТЭЛА у пациентов с низкой претестовой вероятностью. Но специфичность низкая — ↑ при многих состояниях (сепсис, операции, онкология, беременность).

Как быстро отменить варфарин перед операцией?
Отменить за 5 дней, контроль МНО накануне; при высоком риске тромбоза (протез клапана, недавний ВТЭ) — «мостик» НМГ с последней дозой за 24 ч до операции.

Почему при печёночной недостаточности фактор VIII повышен, а остальные снижены?
Фактор VIII синтезируется не только в печени, но и в эндотелии (как острофазовый белок). Остальные витамин K-зависимые (II, VII, IX, X) и фибриноген — только в гепатоцитах, поэтому дефицитны при печёночной патологии.

Смотрите также: ДВС-синдром · Гемофилия · ТЭЛА · Антикоагулянтная терапия · Каталог гематологии

Связанные инструменты: Уроки: Нормальная физиология

Все статьи блога · Каталог предметов · Клинические калькуляторы