Кишечная непроходимость: классификация, диагностика и лечение (странгуляция и обтурация)

1. Классификация

• Механическая: странгуляционная (заворот, узлообразование, ущемление грыжи, инвагинация), обтурационная (опухоль, жёлчный камень, инородное тело, копростаз, безоар, клубок гельминтов), смешанная (спаечная).
• Динамическая: паралитическая (послеоперационная, перитонит, электролитные нарушения, ишемия брыжейки), спастическая (редко — свинцовая колика, порфирия).
• По уровню: высокая (тонкая кишка) и низкая (толстая кишка).
• По степени: полная и частичная.
• По течению: острая и хроническая.

2. Этиология

• Тонкокишечная: спайки (60–75 %), ущемлённые грыжи (10–20 %), опухоли (5 %), болезнь Крона, инвагинация, заворот, инородные тела.
• Толстокишечная: рак толстой кишки (60 %), заворот сигмы (10–15 %), дивертикулярная болезнь, копростаз, инвагинация (редко у взрослых).
• У детей: инвагинация (пик 6–36 мес), пилоростеноз, атрезии, мекониевая непроходимость, болезнь Гиршпрунга.

3. Патогенез

Выше препятствия — скопление жидкости и газа, повышение внутрипросветного давления, нарушение лимфо- и венозного оттока → отёк стенки, транссудация, «третье пространство» до 6–8 л → гиповолемия, электролитные сдвиги (гипокалиемия, гипохлоремический алкалоз при высокой рвоте).

При странгуляции — дополнительно нарушение артериального кровоснабжения → ишемия → некроз в течение 6–12 ч → перфорация и перитонит. При обтурационной толстокишечной при сохранной илеоцекальной заслонке — «закрытая петля» с риском перфорации слепой кишки при диаметре > 12 см.

4. Клиника

Характерные признаки

• Схваткообразная боль — патогномонична для механической обтурационной; интенсивная, постоянная, без светлых промежутков — при странгуляции и ишемии.
• Рвота: ранняя при высокой, поздняя «каловая» при низкой.
• Задержка стула и газов.
• Вздутие живота — резко выражено при низкой и паралитической.
• «Звонкая» перистальтика (шум плеска — симптом Склярова) при обтурационной; «гробовая тишина» — при паралитической и некрозе.

Симптомы

• Симптом Валя — асимметричное вздутие с видимой перистальтикой над петлёй.
• Симптом Спасокукоцкого — «шум падающей капли».
• Симптом Обуховской больницы — пустая, расслабленная ампула прямой кишки (при завороте сигмы).
• Симптом Цеге-Мантейфеля — невозможность введения > 0,5 л воды при сифонной клизме.

5. Обследование

• Обзорная рентгенография живота стоя/лёжа: чаши Клойбера (уровни жидкости с газом), арки, «стремянка», симптом клавиатуры (керкринговы складки тонкой кишки), «кофейное зерно» при завороте сигмы.
• КТ с в/в контрастом (метод выбора): точка обтурации, переходная зона, ischemic signs (утолщение стенки, пневматоз, газ в воротной вене, отсутствие контрастирования), свободный воздух/жидкость.
• Водорастворимый контраст per os (гастрографин): диагностико-терапевтический при спаечной ОКН — пассаж в толстую кишку за 24 ч исключает полную непроходимость.
• УЗИ — диагноз у беременных и детей (маятникообразные движения, «двустволка»).
• Ирригография/колоноскопия при подозрении на опухоль толстой кишки.
• Лабораторно: ОАК (лейкоцитоз, сдвиг), КЩС и лактат (↑ лактат — ранний маркёр ишемии), электролиты, креатинин, мочевина, амилаза.

6. Дифференциальная диагностика

7. Тактика ведения

Консервативная

• Голод, NG-зонд с декомпрессией желудка.
• Инфузия кристаллоидов — регидратация, коррекция электролитов.
• Катетеризация мочевого пузыря, мониторинг диуреза.
• Антибиотики при подозрении на ишемию/перфорацию.
• Обезболивание (не маскируя динамику!).
• Водорастворимый контраст per os — диагностико-терапевтически при спаечной тонкокишечной ОКН.
• Продолжительность — до 24–48 ч; без разрешения или при ухудшении — операция.

Экстренная операция

• Странгуляция (ущемление грыжи, заворот, узлообразование).
• Перитонит, свободный газ.
• Толстокишечная непроходимость с признаками ишемии.
• Закрытая петля (диаметр слепой кишки > 12 см).
• Ухудшение на фоне консервативной терапии.

Виды операций

• Адгезиолиз при спаечной.
• Резекция кишки при некрозе.
• Грыжесечение.
• При опухоли толстой кишки: резекция с первичным анастомозом (правая половина) или операция Гартмана/стома/стент (левая половина).
• Деторсия и мезосигмопексия при завороте сигмы; при некрозе — резекция.
• Дезинвагинация (гидростатически при детях — до 24 ч от начала).

8. Особенности толстокишечной ОКН

• 70 % — рак толстой кишки (чаще левые отделы).
• Колоноскопия + стентирование SEMS как bridge to surgery — позволяет плановую резекцию через 1–2 нед.
• Заворот сигмы у пожилых — эндоскопическая деторсия + плановая резекция в последующем.
• Псевдообструкция Огилви — неостигмин 2 мг в/в (под кардиомониторингом!), декомпрессивная колоноскопия; операция только при перфорации.

9. Послеоперационное ведение

• Ранняя мобилизация, ERAS-протоколы.
• Раннее начало питания (per os или через еюнальный зонд).
• Прокинетики при парезе: метоклопрамид, эритромицин.
• Жевательная резинка — безопасно ↑ перистальтику.
• Коррекция электролитов — особенно К⁺ и Mg²⁺.
• Профилактика ТЭЛА: НМГ, компрессионный трикотаж.

10. Осложнения

• Некроз кишки, перфорация, перитонит.
• Абдоминальный сепсис, септический шок.
• ОПН, полиорганная недостаточность.
• Несостоятельность анастомоза (5–10 %).
• Синдром короткой кишки (при обширной резекции < 150 см).
• Рецидив спаечной ОКН (до 30 % в течение 10 лет).

11. Прогноз

• Летальность 5–10 % при своевременной помощи; при странгуляции — до 30 %.
• Ключевой предиктор — время до операции при ишемии (> 24 ч резко ухудшает исход).
• Пожилые, коморбидность, перитонит — факторы риска.

12. FAQ

Когда достаточно консервативной терапии при спаечной ОКН?
При отсутствии перитонита, ишемии, тахикардии, нарастающего лейкоцитоза и лактата. Контроль каждые 4–6 ч. Пассаж водорастворимого контраста в слепую кишку за 24 ч — предиктор разрешения.

Чем отличаются чаши Клойбера тонкокишечные и толстокишечные?
Тонкокишечные — узкие, высокие, расположены ближе к центру, керкринговы складки. Толстокишечные — широкие, низкие, по периферии, гаустры.

Что такое «двуствольный» симптом на УЗИ?
При инвагинации — концентрические слои петель (target sign в поперечнике, двустволка — в продольном). Чувствительность 98 % у детей.

Когда ставят колоректальный стент?
При обтурационной опухолевой непроходимости левой половины у пациентов высокого операционного риска или как bridge to surgery. Не применять при перфорации, ишемии, проксимальной опухоли.

Что значит симптом «кофейного зерна»?
Характерная рентгенологическая картина заворота сигмовидной кишки — гигантская петля в форме кофейного боба, направлена к правому подреберью.

Смотрите также: Перитонит · Аппендицит · Рак толстой кишки · Грыжи · Каталог хирургии

Связанные инструменты: Уроки: Общая хирургия

Все статьи блога · Каталог предметов · Клинические калькуляторы