Острый аппендицит: клиника, шкала Alvarado, диагностика и лапароскопия

В двух словах. Острый аппендицит — наиболее частая острая хирургическая патология (7 % lifetime-риск). Клиника: висцеральная боль в эпигастрии → миграция в правую подвздошную область (симптом Кохера), тошнота, анорексия, субфебрилитет. Ключевые симптомы: Щёткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова (психоас), Коупа (обтуратор). Шкалы: Alvarado (< 4 низкий, 4–6 промежуточный, ≥ 7 высокий риск) и AIR. УЗИ у детей и беременных, КТ — стандарт у взрослых. Лечение — лапароскопическая аппендэктомия; неосложнённый у взрослых — допустима консервативная АБ-терапия (APPAC trial).

1. Анатомия и патогенез

Червеобразный отросток отходит от слепой кишки; длина 5–15 см.
Положения: тазовое, ретроцекальное, ретроперитонеальное, подпечёночное, медиальное — определяют клиническую картину.
Кровоснабжение: a. appendicularis (ветвь a. ileocolica).
Патогенез: обтурация просвета (каловый камень, лимфоидная гиперплазия, опухоль, паразиты) → ↑ давления → ишемия → бактериальная инвазия → катаральный → флегмонозный → гангренозный → перфоративный аппендицит.
От начала до перфорации — 24–72 ч в среднем.

2. Клиника

Симптом Кохера-Волковича — миграция боли из эпигастрия в правую подвздошную область.
Анорексия, тошнота, рвота 1–2 раза.
Субфебрилитет (> 38 °C — при деструкции).
Повышение ЧСС.
Локальная боль в точке МакБурнея (граница средней и наружной трети линии от пупка к ASIS).
Задержка стула или диарея (при тазовом положении).
Дизурия (при пузырно-тазовом контакте).

3. Симптомы

Симптом	Описание
Щёткина-Блюмберга	Усиление боли при быстром отрыве руки от живота — симптом раздражения брюшины
Ровзинга	Боль справа при толчкообразных движениях в левой подвздошной области
Ситковского	Усиление боли в правой подвздошной при повороте на левый бок
Бартомье-Михельсона	Усиление боли при пальпации в положении на левом боку
Образцова (psoas-sign)	Боль при подъёме и сопротивлении выпрямленной правой ноги — ретроцекальный
Коупа (obturator-sign)	Боль при внутренней ротации согнутой правой ноги — тазовый аппендицит
Воскресенского («рубашки»)	Боль при скольжении рукой по натянутой рубашке от эпигастрия к правой подвздошной
Раздольского	Болезненная перкуссия в правой подвздошной области
Думбадзе	Болезненность при пальпации через пупок (перитонит)

4. Шкала Alvarado

Признак	Баллы
Миграция боли	1
Анорексия	1
Тошнота/рвота	1
Болезненность в правой подвздошной	2
Симптом Щёткина-Блюмберга	1
Температура > 37,3 °C	1
Лейкоцитоз > 10 × 10⁹	2
Сдвиг лейкоцитарной формулы	1

0–4: низкий риск, наблюдение.
5–6: промежуточный, КТ/УЗИ.
7–10: высокий, операция.

Шкала AIR (Appendicitis Inflammatory Response)

Учитывает СРБ; чувствительнее у взрослых, особенно женщин.

5. Обследование

Клинический осмотр + шкалы.
ОАК: лейкоцитоз, сдвиг формулы, СРБ.
ОАМ: исключение почечной патологии; лейкоцитурия возможна при тазовом.
УЗИ: первая линия у детей, беременных, худых взрослых; чувствительность 85 %, специфичность 90 %. Критерии: диаметр > 7 мм, несжимаемость, «target-sign», свободная жидкость, повышенная эхогенность прилежащего жира.
КТ живота с в/в контрастом: золотой стандарт у взрослых, чувствительность/специфичность > 95 %.
МРТ: беременные с сомнительным УЗИ.
β-ХГЧ — у женщин репродуктивного возраста (исключение внематочной).

6. Дифференциальный диагноз

Гинекологические: перекрут яичника, разрыв фолликула, внематочная, ВЗОМТ.
Урологические: почечная колика, пиелонефрит.
Гастроинтестинальные: мезаденит, илеит при иерсиниозе/Крона, дивертикулит (в т. ч. Меккеля), инвагинация у детей.
Экстраабдоминальные: правосторонняя пневмония с плевральной реакцией, диабетический кетоацидоз.
Другие: острый холецистит, язвенная болезнь с перфорацией.

7. Осложнения аппендицита

Перфорация → распространённый перитонит.
Аппендикулярный инфильтрат — плотное болезненное образование в правой подвздошной; тактика — консервативно (АБ) 4–6 нед → интервальная аппендэктомия (иногда не нужна).
Аппендикулярный абсцесс — чрескожное дренирование под УЗИ/КТ, АБТ, интервальная операция через 6–8 нед.
Пилефлебит (восходящий тромбоз воротной вены) — редкое, грозное.
Сепсис.

8. Лечение

Оперативное (стандарт)

Лапароскопическая аппендэктомия — предпочтительно (меньше боли, инфекции раны, быстрее восстановление).
Открытая — при осложнённом, отсутствии оборудования, беременности (индивидуально).
Периоперационная АБТ: цефокситин или цефтриаксон + метронидазол.
При осложнённом (перитонит): карбапенемы или цефтриаксон + метронидазол, 4–7 дней.

Консервативное

Неосложнённый аппендицит у взрослых — возможно АБ-лечение (APPAC, CODA trials).
Рецидив — 30–40 % в течение 5 лет.
Показания: отказ от операции, высокий операционный риск, сложная логистика.

Особые группы

Беременные: риск перфорации выше (физиологическая иммуносупрессия, смещение). УЗИ/МРТ. Лапароскопия безопасна во II триместре.
Дети: диагностика сложнее (атипичная клиника, быстрая перфорация), УЗИ первичный метод.
Пожилые: часто атипичная клиника, поздняя диагностика; летальность до 10 % при перфорации.

9. Периоперационное ведение

Предоперационная АБ-профилактика 30–60 мин до разреза.
Ранняя мобилизация и питание (ERAS).
Обезболивание: мультимодальное (парацетамол, НПВС, при необходимости опиоиды).
Контроль раны, инфекционных осложнений.
При нормальном червеобразном отростке на операции — ревизия: дивертикул Меккеля, илеит, придатки матки.

10. FAQ

Когда допустима консервативная терапия?
Неосложнённый аппендицит у взрослых без аппендиколита: АБ + наблюдение. Треть требует последующей операции в течение года. Пациент должен быть информирован об этом варианте как альтернативе.

Чем опасно «промывание живота» при подозрении на аппендицит?
Устаревшая практика. Активные тепловые процедуры и клизмы ускоряют перфорацию. Только NPO, в/в жидкость, АБ, осмотр хирурга.

Почему у беременных аппендицит опасен?
Атипичная локализация (смещён вверх и латерально), маскирует тошнотой беременности, диагностика сложная. Перфорация → перитонит → ↑ потерь плода до 30 %.

Как отличить аппендицит от внематочной беременности?
β-ХГЧ положительный, боль внизу живота с иррадиацией в плечо при разрыве, гемодинамическая нестабильность, УЗИ — жидкость в малом тазу без маточной беременности.

Что такое аппендикулярный инфильтрат?
Плотное, болезненное, ограниченное образование — локальный ответ брюшины. Тактика: консервативно (АБТ + холод, покой) 4–6 нед. Операция в «холодный» период, если остаются симптомы. Абсцесс — чрескожный дренаж.

Связанные инструменты: Уроки: Общая хирургия

Все статьи блога · Каталог предметов · Клинические калькуляторы