История болезни нейросетью: схема, пример и проверка по КР

Написать историю болезни нейросетью можно, если нейросеть работает как помощник: раскладывает ваши записи курации по схеме кафедры, сверяет диагноз и лечение с клиническими рекомендациями и подсказывает, что упущено. Сдавать текст без проверки нельзя: на защите преподаватель спросит, почему диагноз именно такой, и отвечать придётся вам. Ниже схема учебной истории болезни, пример по разделам, порядок работы с ИИ и правила, как не нарушить врачебную тайну.

Попробуйте на своей теме: собрать учебную историю болезни нейросетью. Вход по почте, Telegram или ВК, дальше задача откроется уже запущенной.

Что такое учебная история болезни и зачем её пишут

Учебная (академическая) история болезни не является медицинским документом вроде формы 003/у. Это учебная работа, в которой студент показывает, что умеет расспросить пациента, провести физикальное обследование, выделить синдромы, обосновать диагноз и составить план лечения. Её пишут на пропедевтике внутренних болезней, факультетской и госпитальной терапии, хирургии, педиатрии, неврологии, инфекционных болезнях, акушерстве и гинекологии.

Схема у каждой кафедры своя: где-то нужны рецепты на латыни, где-то дневники за пять дней курации, где-то подробный дифференциальный диагноз. Но скелет почти везде одинаковый, и именно его удобно собирать с помощью нейросети.

Схема истории болезни: разделы по классической схеме

Ниже классическая последовательность разделов. Сверьте её с методичкой своей кафедры: порядок и названия могут отличаться.

Раздел	Что писать	Частая ошибка
Паспортная часть	Возраст, пол, профессия, дата поступления и курации, диагноз при направлении. В учебной работе данные модельные или обезличенные	Переписаны реальные ФИО, адрес, номер полиса
Жалобы	Основные и общие, при поступлении и на момент курации, с детализацией: характер, локализация, иррадиация, что провоцирует и что облегчает	«Боль в груди» без характеристик
Анамнез заболевания	Хронология от первых симптомов: когда началось, какие обследования и лечение были, с каким эффектом, почему госпитализирован сейчас	Нет дат и последовательности
Анамнез жизни	Перенесённые болезни и операции, вредные привычки (индекс курящего), профессиональные вредности, аллергологический, наследственный, эпидемиологический анамнез	Забыт аллергоанамнез
Объективный статус	Общий осмотр, затем по системам: дыхательная, сердечно-сосудистая, пищеварительная, мочевыделительная, эндокринная, нервная. У хирургов отдельно локальный статус	«Без патологии» одной строкой на все системы
Предварительный диагноз и план обследования	Ведущие синдромы, предварительный диагноз, лабораторные и инструментальные методы с целью каждого	План обследования «на всякий случай», без цели
Результаты обследования	Анализы и инструментальные данные с интерпретацией	Цифры без вывода
Дифференциальный диагноз	2-4 заболевания со сходной картиной и признаки, по которым их исключаете	Перечень болезней без аргументов
Клинический диагноз и обоснование	Основное заболевание, осложнения, сопутствующие, код МКБ-10. Обоснование: какие жалобы, анамнез, осмотр и исследования подтверждают диагноз	Формулировка не по классификации
Лечение	Режим, диета, препараты с дозами и обоснованием выбора, рецепты, если требует кафедра	Схема лечения из устаревшего учебника
Дневники курации	Дата, жалобы, состояние, ЧДД, ЧСС, АД, температура, динамика, изменения в назначениях	Одинаковые дневники на все дни
Прогноз и эпикриз	Итог курации, прогноз, рекомендации при выписке	Эпикриз повторяет анамнез

Чем отличается схема на пропедевтике, терапии, хирургии и педиатрии

На пропедевтике главное: методики обследования и синдромы, раздел лечения бывает сокращён или не нужен. В терапии упор на дифференциальный диагноз и обоснование лечения по клиническим рекомендациям. В хирургии добавляются локальный статус, показания к операции и протокол операции. В педиатрии появляются анамнез беременности и родов матери, вскармливание, прививки, оценка физического и нервно-психического развития. Поэтому первым делом берите схему своей кафедры.

Как написать историю болезни с помощью нейросети: пошагово

Возьмите схему кафедры. На платформе есть шаблоны кафедр, которые добавили участники. Если своего нет, работайте по классической схеме или приложите свою.
Соберите записи курации. Подойдут текст, файл, фото рукописи или аудио, в котором вы сами надиктовали данные расспроса и осмотра.
Обезличьте данные. Уберите ФИО, дату рождения, адрес, номер полиса и всё, по чему можно узнать пациента. Подробнее об этом ниже.
Запустите генерацию. Нейросеть раскладывает данные по разделам схемы, формулирует диагноз, сверяет диагноз и лечение с клиническими рекомендациями Минздрава и проставляет код МКБ-10.
Проверьте каждый раздел. Всё, что написано в объективном статусе, должно совпадать с тем, что вы действительно видели и слышали у пациента.
Выгрузите Word или PDF и оформите по требованиям кафедры: титульный лист, шрифт, список литературы.

Вариант 1: из записей курации

Основной и самый честный путь. Вы курировали пациента, записали жалобы, анамнез и данные осмотра, а нейросеть помогает превратить разрозненные заметки в связный текст по схеме. Такую работу легко защищать: пациент ваш, находки ваши.

Вариант 2: только по заболеванию

Если нужно разобраться, как выглядит история болезни при конкретной нозологии, можно указать только заболевание. Тогда пациент моделируется: это не реальный человек, а типичная клиническая картина. Такой вариант подходит для тренировки, для понимания структуры и логики обоснования. Если кафедра требует курацию реального пациента, модельная история её не заменит.

В Школе Сеченова 2 истории болезни в месяц доступны бесплатно на любом аккаунте, на тарифе «Максимум» к ним добавляется ещё 5. Эта функция входит в нейросеть для медиков вместе с конспектами, шпаргалками, презентациями и ответами по клиническим рекомендациям. Историю болезни можно запросить и прямо из чата Claude или ChatGPT, если подключить к ним школу.

Учебная история болезни: пример по разделам

Фрагменты ниже модельные: пациент придуман для иллюстрации. Тема: внебольничная пневмония.

Паспортная часть. Пациент М., 54 года, инженер.

Жалобы на кашель со слизисто-гнойной мокротой, повышение температуры до 38,7 °C, одышку при ходьбе, боль в правой половине грудной клетки при глубоком вдохе, общую слабость.

Анамнез заболевания. Заболел остро 4 дня назад после переохлаждения: озноб, лихорадка, через сутки появился кашель. Принимал жаропонижающие без эффекта, обратился в поликлинику, направлен на госпитализацию.

Объективно (органы дыхания). ЧДД 22 в минуту, SpO2 94%. Правая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания. Справа ниже угла лопатки усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы.

Клинический диагноз. Внебольничная пневмония нижней доли правого лёгкого, нетяжёлое течение. ДН I. Код МКБ-10: J18.9.

Обоснование. Диагноз поставлен на основании острого начала с лихорадкой, кашля с мокротой и плевральной боли, синдрома уплотнения лёгочной ткани при осмотре, инфильтрации в нижней доле справа на рентгенограмме. По шкале CRB-65 0 баллов.

Обратите внимание на логику: каждый элемент диагноза подтверждён конкретными данными из предыдущих разделов. Код МКБ-10 уточняется, если возбудитель верифицирован: например, пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae, кодируется J13. Шкалы тяжести, например CURB-65, удобно считать в разделе клинических шкал.

Сверка с клиническими рекомендациями и МКБ-10

Преподаватели всё чаще проверяют, соответствует ли диагноз и лечение действующим клиническим рекомендациям Минздрава. Что сверять:

Формулировку диагноза по разделу «Классификация» нужных клинических рекомендаций.
План обследования по разделу «Диагностика»: какие исследования рекомендованы и с каким уровнем доказательности.
Лечение по разделу «Лечение»: группы препаратов, дозы, длительность.
Код МКБ-10: коды указаны на титульном листе клинических рекомендаций.
Возрастную категорию: по одному заболеванию бывают отдельные рекомендации для взрослых и для детей.

Нейросеть Школы Сеченова делает эту сверку при сборке истории болезни, но последнее слово за вами. Откройте полный текст нужных рекомендаций в разделе клинических рекомендаций: там все 756 действующих КР Минздрава, поиск по названию и коду МКБ-10, текст открыт без регистрации. Как быстро находить ответ в КР, мы разобрали в статье нейросеть по клиническим рекомендациям.

Что сделать самому, а что можно доверить нейросети

Можно поручить нейросети	Делаете вы
Разложить записи по разделам схемы	Курируете пациента: расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация
Превратить заметки в связный текст с корректной терминологией	Проверяете, что каждая находка действительно была
Предложить круг дифференциального диагноза	Выбираете, что исключать, и объясняете почему
Сверить диагноз и лечение с КР, проставить код МКБ-10	Перепроверяете дозы и противопоказания у своего пациента
Оформить документ в Word или PDF	Готовитесь к защите

Типичные ошибки нейросети в истории болезни

«Дорисовывает» нормальные данные по системам, которые вы не осматривали. Если в записях нет неврологического статуса, он не должен появиться сам.
Противоречия между разделами: в жалобах нет одышки, а в дневниках она «уменьшилась».
Устаревшие схемы лечения у универсальных чат-ботов, которые отвечают из памяти модели. Почему так происходит, разобрано в статье про ChatGPT для медиков.
Общие фразы, которые подходят любому пациенту и ничего не говорят о вашем.

Врачебная тайна и персональные данные: что нельзя загружать в нейросеть

По статье 13 Федерального закона № 323-ФЗ сведения о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иные сведения, полученные при обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Разглашать их нельзя, в том числе тем, кому они стали известны при обучении. Студент на курации как раз такое лицо. ФИО, дата рождения, адрес и номер полиса относятся к персональным данным по закону № 152-ФЗ, а сведения о здоровье там отнесены к специальной категории.

Правило простое: обезличивайте всё до загрузки в любую нейросеть, включая нашу.

ФИО замените на «Пациент М.» или просто «пациент».
Вместо даты рождения оставьте возраст.
Уберите адрес, телефон, номер полиса, СНИЛС, паспортные данные, номер медицинской карты.
Не указывайте узнаваемое место работы и редкие детали, по которым пациента можно вычислить.
Не фотографируйте документы и выписки отделения. На фото своей рукописи закройте всё, что может идентифицировать человека.

Как не попасться на «не своей» работе

Преподаватели обычно проверяют не «детектором ИИ», а вопросами на защите: что вы слышали при аускультации, почему выбрали этот препарат, чем ваш диагноз отличается от соседнего в дифференциальном ряду. Историю, собранную из ваших записей курации, защищать легко. Сгенерированную «с нуля» и не прочитанную не защитит никто.

Перечитайте каждый раздел и уберите то, чего не было у пациента.
Для каждого синдрома назовите данные, на которых он построен.
Найдите в клинических рекомендациях, откуда взята каждая строка лечения.
Проверьте, что жалобы, осмотр, диагноз и дневники не противоречат друг другу.
Уточните у преподавателя правила кафедры про использование ИИ.
Проговорите обоснование диагноза вслух. На платформе можно разобрать тему голосом с ИИ-экзаменатором: он задаёт вопросы и после разговора показывает, что вы назвали, а что упустили.

Если по истории болезни нужен доклад, из неё удобно собрать слайды: как это сделать, мы рассказали в статье презентация по медицине нейросетью. А обзор всех учебных задач, которые закрывает ИИ, есть в материале нейросеть для студентов-медиков.

Попробуйте на своей теме: история болезни по внебольничной пневмонии или по вашей нозологии. Вход по почте, Telegram или ВК, дальше задача откроется уже запущенной.

Частые вопросы

Можно ли написать историю болезни с помощью нейросети?

Можно, если вы курировали пациента сами, а нейросеть помогает оформить записи по схеме и сверить их с клиническими рекомендациями. Перед сдачей текст нужно проверить и быть готовым защитить каждый раздел.

Какая нейросеть пишет историю болезни на русском?

В Школе Сеченова история болезни собирается по схеме кафедры, с проверкой по клиническим рекомендациям Минздрава и кодом МКБ-10, работает в России без VPN. Универсальные чат-боты могут написать текст, но российские КР и схему вашей кафедры не знают.

Где взять схему истории болезни?

Официальная схема есть в методичке кафедры. На платформе можно выбрать один из шаблонов кафедр, добавленных участниками, или работать по классической схеме.

Сколько стоит история болезни нейросетью?

На любом аккаунте 2 истории болезни в месяц бесплатно, на тарифе «Максимум» ещё 5. Условия тарифов есть на странице подписки.

Поймёт ли преподаватель, что история болезни написана ИИ?

Чаще всего это выясняется на защите по вопросам о пациенте. Если история построена на ваших данных и вы её проработали, отвечать будет просто.

Можно ли загрузить в нейросеть фото истории болезни из отделения?

Нет. Это медицинский документ с персональными данными и сведениями, составляющими врачебную тайну. Загружайте только свои обезличенные записи.

Все статьи блога · Каталог предметов · Клинические калькуляторы · Клинические рекомендации Минздрава · Справочник по темам занятий