Шизофрения: позитивные и негативные симптомы, диагностика и антипсихотики

В двух словах. Шизофрения — хроническое психическое расстройство с позитивными (бред, галлюцинации, дезорганизация), негативными (аволиция, алогия, ангедония, притупление аффекта) и когнитивными симптомами. Начало 15–35 лет, распространённость ~1 %. Диагноз — клинический (МКБ-11, DSM-5): симптомы ≥ 1 мес при DSM-5 ≥ 6 мес общая продолжительность. Основа терапии — антипсихотики (блокада D2): типичные (галоперидол) и атипичные (оланзапин, рисперидон, арипипразол); при резистентности — клозапин. Негативные и когнитивные симптомы плохо поддаются фармакотерапии, важны психосоциальная реабилитация и КПТ.

1. Эпидемиология и этиология

Распространённость ~1 % в популяции, без значимых гендерных различий.
Начало: мужчины 15–25 лет, женщины 25–35 лет.
Генетика: конкордантность монозиготных близнецов 40–50 %, 10 % риск у ребёнка больного родителя.
Нейробиология: дофаминовая гипотеза (↑ D2 в мезолимбической системе — позитивные; ↓ D1 в префронтальной — негативные/когнитивные), глутаматная (NMDA-гипофункция), серотониновая (5-HT2A).
Средовые факторы: пренатальные инфекции, гипоксия в родах, каннабис в подростковом возрасте, урбанизация, миграция.

2. Симптоматика

Позитивные симптомы

Бред: преследования, отношения, воздействия, величия.
Галлюцинации: чаще слуховые («голоса»), реже зрительные/тактильные.
Дезорганизация речи: разорванность, неологизмы, соскальзывания.
Дезорганизованное/кататоническое поведение.
Симптомы первого ранга K. Шнайдера: звучание собственных мыслей, голоса в форме диалога, комментирующие голоса, телесные воздействия, отнятие мыслей, вложение мыслей, открытость мыслей, бред восприятия.

Негативные симптомы («5 А»)

Аволиция — снижение мотивации.
Алогия — обеднение речи.
Ангедония — неспособность к удовольствию.
Аффективное уплощение.
Асоциальность.

Когнитивные симптомы

Нарушение внимания, рабочей памяти, исполнительных функций.
Определяют социально-трудовой прогноз больше, чем позитивные.

3. Диагностические критерии

МКБ-11 (6A20)

Не менее 2 симптомов из: бред, галлюцинации, дезорганизация мышления, переживание внешнего контроля, негативные симптомы, грубо дезорганизованное поведение, психомоторные нарушения.
Хотя бы один из первых четырёх.
Продолжительность ≥ 1 мес.

DSM-5

≥ 2 симптомов (бред, галлюцинации, дезорганизация речи, дезорг./кататоническое поведение, негативные) в течение ≥ 1 мес активной фазы.
Общая продолжительность ≥ 6 мес (включая продром/резидуум).
Значимое социально-трудовое снижение.
Исключены: шизоаффективное, биполярное, органические, индуцированные веществами.

4. Дифференциальный диагноз

Состояние	Ключевое отличие
Шизоаффективное расстройство	Аффективные эпизоды параллельно с психозом, психоз есть и вне аффекта ≥ 2 нед
Биполярное расстройство с психозом	Психотические симптомы только в рамках аффективного эпизода
Большая депрессия с психозом	Конгруэнтные настроению бред/галлюцинации
Бредовое расстройство	Несбыточные/систематизированные бредовые идеи без галлюцинаций и дезорганизации
Острое полиморфное психотическое расстройство	Быстрое начало, длительность < 1 мес, полное восстановление
Психоз на фоне веществ	Каннабис, амфетамины, PCP, кетамин — ремиссия после отмены
Органический психоз	Опухоль, эпилепсия, инсульт, СКВ, NMDA-энцефалит, ВИЧ

5. Обследование при первом эпизоде

Полный анамнез (в т. ч. семейный), употребление веществ.
Лабораторно: ОАК, биохимия (гликемия, липиды, функция печени и почек, ТТГ), ВИЧ, RPR.
МРТ головного мозга — исключение органики (опухоль, демиелинизация, энцефалит).
ЭЭГ при подозрении на эпилепсию.
Токсикологический скрининг мочи.
Аутоиммунные маркёры при молодом дебюте и атипичной клинике: анти-NMDAR, тиреопероксидаза.

6. Фармакотерапия

Типичные (первого поколения)

Галоперидол, хлорпромазин, трифтазин, зуклопентиксол.
Сильный D2-блок → эффективны против позитивных, но высокая экстрапирамидная токсичность.
Хорошо работают депо-формы (галоперидол-деканоат, зуклопентиксол-деканоат) при низком комплаенсе.

Атипичные (второго поколения)

Оланзапин, рисперидон, кветиапин, арипипразол, палиперидон, луразидон, зипразидон.
Блок D2 + 5-HT2A → меньше ЭПС, лучше на негативные симптомы.
Побочные: метаболический синдром (оланзапин, кветиапин), гиперпролактинемия (рисперидон, палиперидон), акатизия (арипипразол).
Депо-формы пролонгированного действия: рисперидон, палиперидон, арипипразол 1 × 1 мес.

Клозапин

Показан при резистентности к ≥ 2 антипсихотикам в адекватных дозах и длительности ≥ 6 нед.
Единственный препарат со снижением суицидального риска.
Риск агранулоцитоза (0,8 %): еженедельный ОАК первые 18 нед, далее ежемесячно.
Другие побочные: миокардит, тромбоэмболии, гиперсаливация, судороги, кишечная непроходимость, метаболический синдром.

7. Стратегия терапии

Первый эпизод: атипичный антипсихотик монотерапия, титрование до минимальной эффективной дозы.
Длительность: после первого эпизода — не менее 1–2 лет, после повторных — ≥ 5 лет или пожизненно.
При неэффективности — смена препарата через 4–6 нед.
Комбинации антипсихотиков не рекомендуются (кроме клозапин + другой в тяжёлых случаях).
Депо-формы — при низком комплаенсе, уже после 1-го эпизода, а не в последнюю очередь.
Антихолинергики (тригексифенидил) — только при ЭПС, не профилактически.

8. Побочные эффекты антипсихотиков

Эффект	Типичные	Атипичные
ЭПС (паркинсонизм, дистония, акатизия)	++++	+ (кроме рисперидона)
Поздняя дискинезия	5 %/год	1 %/год
ЗНС	+	+ (реже)
Прибавка веса, диабет	+	+++ (оланзапин, кветиапин)
Гиперпролактинемия	+++	+++ (рисперидон, палиперидон)
Удлинение QT	+ (галоперидол в/в)	+ (зипразидон)
Агранулоцитоз	редко (хлорпромазин)	клозапин 0,8 %

9. Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС)

Триада: гипертермия, мышечная ригидность, вегетативная нестабильность.
Лаб: ↑↑ КФК, лейкоцитоз, ↑ трансаминаз, миоглобинурия, ОПН.
Летальность 10–20 %.
Терапия: отмена антипсихотика, интенсивная поддержка, дантролен, бромокриптин, амантадин, при резистентности — ЭСТ.

10. Нефармакологическое лечение

КПТ для психозов: работа с бредом, копинг с галлюцинациями.
Психообразование пациента и семьи — снижение рецидивов.
Ассертивное сообщество-базированное ведение (ACT).
Трудовая/социальная реабилитация, supported employment.
Когнитивная ремедиация — тренировка когнитивных функций.
ЭСТ — при кататонии, резистентности, суицидальности, беременности с тяжёлым психозом.

11. Прогноз и течение

Правило «третей»: треть — хорошее восстановление, треть — частичное с рецидивами, треть — хроническое тяжёлое течение.
Хорошие предикторы: женский пол, позднее начало, острое начало, преобладание позитивных симптомов, сохранный аффект, семейная поддержка.
Суицидальный риск — 5–10 % пациентов; выше в первые годы и при депрессии.
Снижение продолжительности жизни на 15–20 лет (ССЗ, суициды, метаболический синдром).

12. FAQ

Что такое ARMS/клинически высокий риск психоза?
«At-risk mental state» — ослабленные или кратковременные психотические симптомы у молодых. 20–30 % конвертируют в психоз за 3 года. Ведение: КПТ, омега-3, при выраженной симптоматике — атипичный в малых дозах.

Когда назначать клозапин?
После неуспеха ≥ 2 антипсихотиков (один — атипичный) в адекватных дозах ≥ 6 нед. Клозапин часто задерживают на годы — это ошибка; ранний перевод улучшает исход.

Можно ли родить на антипсихотиках?
Оланзапин и кветиапин — наибольший опыт безопасности; нужен мониторинг гестационного диабета. Отмена повышает риск рецидива (30–50 %). Решение индивидуальное.

Почему каннабис опасен?
Регулярное употребление в подростковом возрасте ↑ риск психоза в 2–4 раза, особенно при генетической предрасположенности (COMT Val/Val, AKT1).

Чем отличается шизоаффективное расстройство?
Есть периоды психоза без аффективных симптомов ≥ 2 нед, но общая картина включает значимые аффективные эпизоды. Лечение — антипсихотик + стабилизатор настроения/антидепрессант.

Связанные инструменты: Уроки: Психиатрия

Все статьи блога · Каталог предметов · Клинические калькуляторы