Внебольничная пневмония: диагностика, лечение, шкалы CURB-65

В двух словах. Внебольничная пневмония (ВП) — острое инфекционное воспаление лёгких, развившееся вне стационара или в течение первых 48 ч госпитализации. Самый частый возбудитель — Streptococcus pneumoniae; атипичные — микоплазма, хламидия, легионелла; вирусы — грипп, COVID-19. Диагностика: клиника + рентген грудной клетки (КТ при сомнениях). Шкалы: CURB-65 (0–1 амбулаторно, 2 — госпитализация, ≥ 3 — ОРИТ), PSI для уточнения. Эмпирическая АБТ: амбулаторно — амоксициллин или амокси/клавуланат ± макролид; госпитально — цефтриаксон + макролид; тяжёлая — карбапенем или цефтриаксон + левофлоксацин + антистафилококк. Вакцинация — пневмококковая и гриппозная.

1. Определение и классификация

ВП — острое инфекционное воспаление лёгочной ткани, возникшее вне стационара или в первые 48 ч госпитализации у пациента без предшествующего контакта с учреждениями ухода.
Альтернативы: госпитальная пневмония (HAP), вентилятор-ассоциированная (VAP), пневмония в домах ухода (HCAP — устарел).
По распространённости: очаговая, сегментарная, долевая, тотальная.
Заболеваемость — 5–10/1000 взрослых в год; смертность амбулаторно — 1–5 %, в стационаре — 12 %, в ОРИТ — 30–50 %.

2. Возбудители

Возбудитель	Доля	Особенности
Streptococcus pneumoniae	30–50 %	Ланцетовидные диплококки; «ржавая» мокрота, долевая инфильтрация
Haemophilus influenzae	5–10 %	Часто у курильщиков и ХОБЛ
Mycoplasma pneumoniae	5–15 %	Атипичная, молодые; сухой кашель, интерстициальные изменения
Chlamydophila pneumoniae	5–10 %	Атипичная
Legionella pneumophila	1–5 %	Тяжёлая; гипонатриемия, гепатит, диарея; вода
Staphylococcus aureus	1–5 %	После гриппа, с деструкцией, MRSA возможен
Вирусы (грипп, RSV, COVID-19)	10–30 %	Часто коинфекция с бактериями
Pseudomonas aeruginosa	< 1–3 %	ХОБЛ, бронхоэктазы, иммунодефициты

3. Клиническая картина

Типичная: лихорадка, озноб, кашель с мокротой, боль в грудной клетке при дыхании (плеврит), одышка.
Объективно: ↑ частоты дыхания, притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация, бронхиальное дыхание над зоной инфильтрата.
Усиление голосового дрожания и бронхофонии.
У пожилых — часто атипично: спутанность, падения, ↓ аппетита без лихорадки.
Атипичная пневмония: лихорадка с первых дней, сухой кашель, головная боль, миалгии; ↑ сердечный ритм и лёгкая аускультативная картина.

4. Диагностика

Обзорная рентгенография грудной клетки в 2 проекциях — основной метод; очаговые/долевые инфильтраты.
КТ — при сомнительной рентгенограмме, затяжном течении, иммунодефиците.
Общий анализ крови: лейкоцитоз (> 10 × 10⁹/л) со сдвигом влево; СРБ ↑, прокальцитонин ↑ при бактериальной.
Биохимия: креатинин, мочевина, печёночные пробы, электролиты, глюкоза.
Газы крови при тяжёлом течении — гипоксемия (SpO₂ < 92 %).
Мокрота: микроскопия с окраской по Граму, посев с чувствительностью.
Кровь на посев при тяжёлой ВП.
Антиген-тесты мочи на пневмококк и легионеллу.
ПЦР на респираторные вирусы (грипп, SARS-CoV-2, RSV).

5. Шкала CURB-65

Критерий	Баллы
Confusion — спутанность	1
Urea > 7 ммоль/л	1
Respiratory rate ≥ 30/мин	1
Blood pressure: САД < 90 или ДАД ≤ 60	1
Возраст ≥ 65 лет	1

0–1 балл: амбулаторное лечение, смертность < 3 %.
2 балла: госпитализация в стационар, смертность ~9 %.
≥ 3 балла: рассмотреть ОРИТ, смертность 15–40 %.
CRB-65 (без мочевины) — используется на догоспитальном этапе.

6. Шкала PSI (Pneumonia Severity Index)

20 параметров: демография, сопутствующие, физикальные, лабораторные.
Классы риска I–V:
— Класс I–II (≤ 70 баллов): амбулаторно, смертность < 1 %.
— Класс III (71–90): решать индивидуально.
— Класс IV (91–130): госпитализация, смертность 8–9 %.
— Класс V (> 130): ОРИТ, смертность 27–31 %.
Более точная, но сложнее в применении; CURB-65 предпочтительна у постели.

7. Критерии тяжёлой ВП (IDSA/ATS)

«Большие» (≥ 1): ИВЛ или септический шок с вазопрессорами.
«Малые» (≥ 3 из 9):
— ЧД ≥ 30/мин.
— PaO₂/FiO₂ ≤ 250.
— Многодолевое поражение.
— Спутанность.
— Уремия (мочевина > 7).
— Лейкопения < 4 × 10⁹/л.
— Тромбоцитопения < 100.
— Гипотермия < 36 °C.
— Гипотензия, требующая инфузий.

8. Эмпирическая антибиотикотерапия (амбулаторно)

Здоровые без сопутствующих: амоксициллин 1 г × 3/сут × 5–7 дней или макролид (азитромицин, кларитромицин) при подозрении на атипичную.
С сопутствующими (ХОБЛ, СД, ХСН, алкоголизм, ХБП): амоксициллин/клавуланат 875/125 мг × 2/сут + макролид или респираторный фторхинолон (левофлоксацин 750 мг/сут, моксифлоксацин 400 мг/сут) в моно.
Длительность 5–7 дней; ранний переход на оральную форму при улучшении.
Повторная оценка через 48–72 ч; при отсутствии эффекта — пересмотр диагноза и лечения.

9. Эмпирическая АБТ (стационар)

Стационар, не ОРИТ: цефтриаксон 1–2 г/сут + макролид (азитромицин 500 мг/сут) или респираторный фторхинолон в моно.
ОРИТ, без риска Pseudomonas: цефтриаксон 2 г/сут + азитромицин или левофлоксацин.
ОРИТ, риск Pseudomonas (ХОБЛ с частой АБТ, бронхоэктазы, системные стероиды, недавняя госпитализация): пиперациллин/тазобактам или цефепим или карбапенем (меропенем) + макролид или левофлоксацин; + аминогликозид при септ. шоке.
Риск MRSA: добавить ванкомицин или линезолид.
Гриппозная пневмония — осельтамивир в первые 48 ч.
Переход в/в → per os — при клиническом улучшении, снижении температуры, стабильных гемодинамике и насыщении кислородом.

10. Осложнения

Парапневмонический плеврит и эмпиема — торакоцентез + дренаж при осложнённом течении (pH < 7,2, гной, большой объём).
Абсцесс лёгкого — особенно Staph. aureus, анаэробы; дренирование, длительная АБТ.
Сепсис и септический шок.
ОДН — потребность в ИВЛ.
ТЭЛА, ОИМ — часто триггер у пожилых.
ОРДС — особенно при вирусной или тяжёлой бактериальной пневмонии.

11. Профилактика

Пневмококковая вакцинация:
— ПКВ13 (конъюгированная) + ПВ23 (полисахаридная) у лиц ≥ 65 лет и группах риска.
Гриппозная вакцина — ежегодно.
Вакцинация от COVID-19, пневмококка после COVID-19.
Профилактика HAP/VAP — уход за ротовой полостью, полу-сидячее положение головы ≥ 30°, ежедневные оценки готовности к экстубации.
Отказ от курения, лечение ХОБЛ, контроль гликемии при СД.

12. FAQ

Нужен ли контрольный рентген после лечения ВП?
Да, через 4–6 нед при высоком риске рака (курильщикам > 50 лет, хроническим больным), для исключения постпневмонической маскировки опухоли. У молодых без факторов риска — по клиническим показаниям.

Какова длительность АБТ при ВП?
Обычно 5–7 дней; продление до 10–14 дней — при осложнениях, медленном клиническом ответе, Legionella, Staph. aureus, иммунодефиците.

Чем ВП отличается от острого бронхита?
Бронхит — без инфильтрата на рентгене, часто вирусный, АБТ обычно не нужна. ВП — инфильтрат + лихорадка + типичные аускультативные изменения — требует АБТ.

Когда применяют системные глюкокортикоиды?
При тяжёлой ВП с признаками воспалительного ответа и COVID-19 с гипоксемией — дексаметазон 6 мг/сут × 10 дней. При бактериальной ВП рутинно не показаны; у отдельных пациентов с септическим шоком, рефрактерным к вазопрессорам.

Что такое «healthcare-associated pneumonia» (HCAP) и почему термин ушёл?
Ранее выделяли пациентов из домов престарелых, диализных центров как HCAP с высоким риском MRSA/Pseudomonas. С 2016 г. IDSA отказалась от термина — чрезмерная эмпирическая АБТ не улучшала исходы. Теперь — индивидуальная оценка факторов риска.

Смотрите также: ХОБЛ · Грипп · Сепсис · ОРДС · Каталог пульмонологии

Связанные инструменты: Уроки: Пульмонология · CURB-65

Все статьи блога · Каталог предметов · Клинические калькуляторы