Переломы костей: классификация AO/ОТА, принципы диагностики и лечения

В двух словах. Перелом — нарушение целостности кости. Классифицируют по механизму (прямой/непрямой), характеру линии (поперечный, косой, спиральный, оскольчатый), смещению, локализации (диафиз, метафиз, эпифиз, внутрисуставной), по AO/ОТА (сегмент — тип A/B/C). Открытые — по Gustilo-Anderson I–IIIC. Принципы: ранняя репозиция, стабильная фиксация, сохранение кровоснабжения, функциональное лечение (4 принципа AO). Консолидация: 4–6 нед (дети) — 8–16 нед (взрослые). Осложнения: compartment-syndrome, жировая эмболия, ложный сустав, аваскулярный некроз, ТЭЛА.

1. Классификация

По этиологии

Травматические (прямой/непрямой механизм).
Патологические (опухоль, метастазы, остеопороз, миеломная болезнь).
Стрессовые/усталостные (повторные микротравмы).

По целостности кожи

Закрытые.
Открытые (Gustilo-Anderson):
— I тип: рана < 1 см, чистая, минимальное повреждение мягких тканей.
— II тип: рана 1–10 см, умеренное повреждение.
— IIIA: значительное повреждение, но кость покрыта тканями.
— IIIB: обширное повреждение с обнажением кости, требует пластики.
— IIIC: + повреждение магистральной артерии.

По характеру линии перелома

Поперечный — прямой удар.
Косой — угловое воздействие.
Спиральный — ротационный механизм.
Оскольчатый (многооскольчатый) — высокоэнергетическая травма.
Вколоченный — осевая нагрузка (шейка бедра, пяточная кость).
Компрессионный — позвонки при падении.
Отрывной — тракция сухожилия/связки.
«Зелёной ветки» и «кнопки» — у детей (поднадкостничные).

По смещению

Без смещения.
Со смещением: по длине, ширине, под углом, ротационное.

По локализации

Диафизарные, метафизарные, эпифизарные, внутрисуставные.
У детей — эпифизеолизы по Salter-Harris I–V.

2. Классификация AO/ОТА

Цифровой код сегмента (например, бедренная кость — 3, проксимальный сегмент — 3.1, диафиз — 3.2, дистальный — 3.3).
Тип: A — простой, B — клиновидный, C — сложный/многооскольчатый.
Группы и подгруппы по тяжести.
Используется для прогноза и выбора тактики.

3. Клиника

Достоверные признаки: крепитация отломков, патологическая подвижность, видимая деформация, укорочение конечности.
Вероятные: боль, отёк, гематома, нарушение функции.
Всегда оценка сосудисто-нервного пучка дистальнее перелома (пульс, капиллярное наполнение, чувствительность, двигательная функция).

4. Обследование

Рентгенография в 2 проекциях с захватом смежных суставов.
КТ — внутрисуставные переломы, таз, позвоночник, пяточная кость.
МРТ — стрессовые переломы, скрытые (шейка бедра), повреждения связочно-капсульного аппарата.
УЗИ — у детей, неосложнённые переломы костей предплечья.
Сцинтиграфия — стрессовые переломы, множественные метастазы.
Ангиография/КТ-ангио — при подозрении на повреждение сосудов.

5. Принципы AO

Анатомическая репозиция — особенно внутрисуставных.
Стабильная фиксация.
Сохранение кровоснабжения костных отломков и мягких тканей.
Ранняя активная мобилизация мышц и суставов.

6. Методы лечения

Консервативные

Репозиция (одномоментная или с вытяжением).
Иммобилизация: гипсовая или пластиковая повязка, брейсы, ортезы.
Скелетное вытяжение (бедро, голень у взрослых как временная мера).
Функциональное лечение (переломы рёбер, компрессионные позвонков).

Оперативные

Внутренняя фиксация (ORIF): пластины, винты, блокированный интрамедуллярный гвоздь.
Чрескостный остеосинтез: аппарат Илизарова, стержневые фиксаторы (показан при открытых, инфицированных, многооскольчатых).
Эндопротезирование при переломах шейки бедра у пожилых.
MIPO (minimal invasive plate osteosynthesis) — щадящая техника.
Damage control orthopaedics — временная внешняя фиксация при политравме, с последующим окончательным остеосинтезом.

7. Показания к операции

Открытые переломы.
Невправимые или нестабильные переломы.
Внутрисуставные со смещением.
Патологические переломы.
Повреждение сосудисто-нервных структур.
Переломы шейки бедра у пожилых.
Политравма.
Необходимость ранней мобилизации (пожилые, профессиональные спортсмены).

8. Лечение открытых переломов

АБТ в первые 3 ч: цефазолин 2 г × 3 (I–II типы), + гентамицин или ципрофлоксацин при III типе, + клиндамицин/метронидазол при загрязнении землёй (C. perfringens).
Столбнячный анатоксин.
Экстренная хирургическая обработка в течение 6 ч (классическое правило); современные данные допускают 12–24 ч без увеличения риска инфекции при правильной АБТ.
Первичная фиксация — внешний стержневой аппарат или гвоздь (по обстановке).
Раннее закрытие мягких тканей в течение 7 дней — снижает риск глубокой инфекции.

9. Осложнения

Ранние

Травматический/геморрагический шок.
Жировая эмболия (24–72 ч после перелома длинных костей): гипоксемия, петехиальная сыпь, нарушение сознания.
ТЭЛА, ТГВ.
Compartment-syndrome: 5P — pain (непропорциональная), pallor, paresthesias, pulselessness (поздно), paralysis; ΔP < 30 мм Hg → фасциотомия.
Повреждение сосудов/нервов.
Инфекция.

Поздние

Замедленная консолидация, ложный сустав, несращение.
Неправильное сращение.
Аваскулярный некроз (шейка бедра, ладьевидная кость, таранная).
Посттравматический артроз.
Контрактура Фолькманна.
Комплексный регионарный болевой синдром (CRPS, «синдром Зудека»).
Хронический остеомиелит.
Миозит оссифицирующий.

10. Сроки консолидации

Локализация	Взрослые (нед)	Дети (нед)
Фаланги пальцев	3–4	2–3
Предплечье	6–10	4–6
Плечо (диафиз)	8–12	4–6
Бедро (диафиз)	12–16	6–8
Шейка бедра	12–24 (риск несращения)	—
Голень (большеберцовая)	12–16	6–10
Ключица	4–6	3–4
Рёбра	3–4	2–3
Таз	8–12	—

11. Особенности у пожилых

Переломы шейки бедра — эндопротезирование в первые 48 ч для снижения смертности.
Периоперационный скрининг остеопороза (DEXA).
Ранняя мобилизация, профилактика ТЭЛА (НМГ 28–35 дней).
Лечение остеопороза (бисфосфонаты, деносумаб) после перелома.

12. FAQ

Что такое «правило 6 часов» при открытом переломе?
Традиционно — ХОР в первые 6 ч для снижения инфекции. Современные исследования показали, что при своевременной АБТ «окно» расширяется до 12–24 ч без роста осложнений.

Чем отличается ложный сустав от замедленной консолидации?
Замедленная — сращение идёт, но медленнее нормы (увеличение сроков в 1,5–2 раза). Ложный сустав — через 6–9 мес без признаков сращения; нужны операция, костная пластика, стимуляция.

Почему переломы шейки бедра у пожилых сразу оперируют?
Задержка > 48 ч повышает летальность на 30 %. Раннее эндопротезирование позволяет мобилизовать, снижает ТЭЛА, пневмонию, пролежни.

Что такое «принцип кокоса и пальмы»?
Перелом основания 5-й плюсневой при инверсионной травме — вариант Jones fracture; плохое кровоснабжение, высокий риск несращения; часто нужна фиксация винтом.

Как выявить скрытый перелом шейки бедра?
МРТ — метод выбора при негативной рентгенографии и клинике (невозможность нагрузки, боль в тазобедренном). Альтернатива — сцинтиграфия через 48 ч.

Смотрите также: Вывихи · Остеопороз · Политравма · Compartment-синдром · Каталог хирургии

Связанные инструменты: Уроки: Травматология

Все статьи блога · Каталог предметов · Клинические калькуляторы