Эндофтальмит: клинические рекомендации

Список сокращений

АБ – антибиотик

ВГД – внутриглазное давление

ВКВ – внутрикамерное введение

КС – кортикостероиды

ДЗН – диск зрительного нерва

ИОЛ – интраокулярная линза

КИ – клиническое исследование

МКБ 10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

ПФОС – перфторорганическое соединение

СМ – силиконовое масло

СТ – стекловидное тело

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЭВР – экссудативно-воспалительная реакция

ЭФИ – электрофизиологические методы исследования

FCM – (Flare cells metry) лазерная тиндалеметрия

Термины и определения

Острый послеоперационный эндофтальмит – инфекционное воспалительное заболевание внутренних оболочек глаза, возникающее после хирургического вмешательства в большинстве случаев на 2-7 сутки и проявляющееся острым течением с экссудацией в переднюю и заднюю камеры глаза, стекловидное тело, витреальную полость.

Хронический послеоперационный эндофтальмит – инфекционное воспаление внутренних оболочек глаза, развивающееся спустя 4 и более недель после операции, проявляющееся вялотекущим рецидивирующим течением с экссудацией в переднюю и заднюю камеры глаза, стекловидное тело, витреальную полость.

Посттравматический эндофтальмит – острое инфекционное воспалительное заболевание внутренних оболочек глаза вследствие контаминации микст-инфекцией с раневого агента, проявляющееся экссудацией в переднюю и заднюю камеры глаза, стекловидное тело, витреальную полость.

Панофтальмит – осложненное течение эндофтальмита, характеризующееся генерализацией воспалительного процесса с поражением всех оболочек глаза и орбитальных тканей.

TASS (Toxic Anterior Segment Syndrome) – синдром токсического поражения переднего отрезка глаза – асептическое послеоперационное воспаление, локализующееся в переднем отрезке глаза.

TPSS (Toxic Posterior Segment Syndrome) – синдром токсического поражения заднего отрезка глаза – асептическое послеоперационное воспаление, локализующееся в заднем отрезке глаза.

Экссудативно-воспалительная реакция глаза (экссудативный ирит, иридоциклит, послеоперационный увеит, «стерильный» эндофтальмит) – асептическое послеоперационное воспаление, характеризующееся поражением и экссудацией в заднем отрезке глаза, нередко сопровождается сочетанным воспалением заднего и переднего отрезка глаза.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию

1.1 Определение заболевания или состояния

Эндофтальмит – это инфекционное гнойно-воспалительное заболевание внутренних оболочек глаза вследствие контаминации бактериями или грибами во время операции/травмы или сразу после нее, реже распространения инфекции из эндогенных источников, с экссудацией в переднюю и заднюю камеры глаза, стекловидное тело, витреальную полость [1-5].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Острый послеоперационный эндофтальмит

В большинстве случаев послеоперационный эндофтальмит вызывает собственная микрофлора глазной поверхности и кожи периокулярной области [6]. Контаминация экзогенной микрофлорой поверхности медицинского инструментария, ирригационных растворов, ИОЛ, инжектора, рук медицинского персонала, является крайне редкой. Инфицирование возможно за счет проникновения микроорганизмов внутрь глазного яблока через разрез во время вмешательства, либо после него при нарушении герметичности операционных доступов. Затем, при нарушении анатомического барьера между передним и задним отрезком глазного яблока через дефекты задней капсулы хрусталика, связочного аппарата и передней гиалоидной мембраны микроорганизмы легко контаминируют стекловидное тело, которое является для них отличной питательной средой [7, 8]. Там они размножаются и продуцируют различные факторы патогенности (токсины), которые вызывают воспалительный процесс.

К факторам риска возникновения острого эндофтальмита со стороны глазного яблока и его придаточного аппарата относятся: анатомические особенности строения глазной щели (глубоко посаженное глазное яблоко), нарушения положения век, что может обусловить накопление ирригационной жидкости на глазной поверхности и повысить риск бактериальной контаминации; воспалительные заболевания глазной поверхности в виде хронического конъюнктивита, блефарита, каналикулита, непроходимости слезных путей на уровне перешейка слезного мешка и носослезного протока; ношение мягких контактных линз, нахождение косметического протеза в контрлатеральной орбите [1, 3, 9-13].

Интраоперационными факторами риска является установка векорасширителя, после которого происходит увеличение микробной нагрузки вследствие компрессии протоков мейбомиевых желез и эвакуации их секрета в конъюнктивальный мешок [7].

Возбудителями эндофтальмита являются бактерии и грибы, распределяемые по частоте встречаемости следующим образом [1, 4, 5, 14-18]:

1. Стафилококки:

• 33 – 77 % — эпидермальный стафилококк (Staphylococcus epidermidis) и другие виды коагулазонегативных стафилококкоков (КНС),

• 10 – 21 % — золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus).

2. Стрептококки:

• 9 – 19 % — β-гемолитический стрептококк, включая (Streptococcus mitis и Streptococcus salivarius), пневмококк (Streptococcus pneumoniae),

  2 – 10 % — другие грамположительные кокки, включая энтерококки (Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Enterococcus Casseliflavus) [19-23].

 3. Грамотрицательные бактерии:

• 6 – 22 % — синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa), включая (Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia complex и другие виды).

4. Грибы:

• до 8 % — Candida spp., Aspergillus spp., Fusarium spp.

Частота выделения основных возбудителей послеоперационного эндофтальмита сопоставима в странах Европы и Северной Америки, что подтверждается крупномасштабными исследованиями: исследование EVS (Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study. A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis, США, 1996) [24], исследование ESCRS (ESCRS guidelines for prevention and treatment of endopthalmitis following cataract surgery, 2007), Swedish National Study (Швеция, 2013). Видовой состав возбудителей эндофтальмита в азиатском регионе существенно отличается. В частности, доля эндофтальмитов, вызванных грамотрицательными бактериями и грибами, значительно выше, чем в Европе и Америке. В Китае доля грамотрицательных бактерий при эндофтальмите достигает 26,2 %, грибов – 16,7 %, в Индии – 13,4 % и 12,7 % соответственно [5, 14-16]. Микробиота глазной поверхности может варьировать в зависимости от этнической принадлежности хозяина, изменяться в результате воздействия окружающей среды и других причин [25, 26].

Согласно классическим представлениям, клиническая картина острого инфекционного воспалительного процесса при эндофтальмите развивается к 2 – 7 суткам после операции, что связано с патогенезом данного осложнения, который проходит, как правило, 3 стадии инфекционного процесса: фазу инкубации; фазу ускоренного роста бактерий, фазу клеточной гибели бактерий. В период инкубации наблюдается увеличение количества микроорганизмов до критического значения, продолжительность данной фазы составляет не менее 16 – 18 часов. Далее происходит экссудация фибрина и клеточная инфильтрация нейтрофильными гранулоцитами. Выраженность клинических проявлений в передней камере глаза зависит от вирулентности бактерий, выделяемых ими токсинов и состояния иммунной системы пациента. Клинические признаки воспаления появляются в переднем отрезке и в задней камере глаза на 2 – 4-е сутки после операции, далее в воспалительный процесс вовлекается стекловидное тело. Накопление экссудата в заднем отрезке глаза происходит достаточно быстро вследствие низкой естественной дренажной способности стекловидного тела. Зачастую экссудат с бактериями заполняет всю витреальную полость, формируется фибринозный сгусток, обуславливающий развитие как передней, так и задней пролиферативной витреоретинопатии, и воспалительный процесс переходит из фазы ускоренного роста бактерий в фазу их клеточной гибели. Особое внимание надо уделять пациентам с авитрией, т.к. переход из одной фазы патологического процесса в другую у них идет значительно быстрее в связи с быстрой миграцией и накоплением возбудителя в жидкости витреальной полости [5].

Немаловажным звеном в патогенезе заболевания является вовлечение в воспалительный процесс сетчатки, приводящее к деструкции нейрорецепторного аппарата. Повреждение внутренних оболочек происходит из-за медиаторов воспаления (гистамина, серотонина, гидроперекиси, гидрорадикалов, брадикининов, простагландинов и других), а также обусловлено накоплением продуктов жизнедеятельности бактерий (экзотоксинов и протеаз). Помимо самих бактериальных компонентов, которые могут выступать в качестве антиген-презентирующих клеток, тяжесть течения воспаления обуславливают бактериальные токсины, имеющие тропность к тканям-мишеням и оказывающие на них деструктивное воздействие. Вовлечение в процесс воспаления наружных слоев сетчатки минимизирует вероятность восстановления зрительных функций в исходе лечения [5, 24, 27-32].

В ряде случаев может происходить контаминация бактериями фильтрационной подушки после антиглаукомной операции, особенно, с использованием цитостатических препаратов, с дальнейшим развитием блебита спустя 4 и более недель после операции, который протекает остро с угрозой как функциональной, так и анатомической потери глаза [5].

Хронический послеоперационный эндофтальмит

Хронический послеоперационный эндофтальмит развивается спустя 4 и более недель после операции, и проявляется вялотекущим рецидивирующим течением. Возбудителями данного заболевания чаще всего являются пропионибактерии (Propionibacterium acnes), реже – эпидермальный стафилококк (Staphylococcus epidermidis), актиномицеты (Actinomyces israelii) и коринебактерии (Corynebacterium spp.). Особенностью данного осложнения является попадание небольшого количества слабовирулентных бактерий в капсульный мешок и дальнейшая их изоляция вследствие склеивания передней и задней капсулы хрусталика – «внутрикапсулярный» хронический послеоперационный эндофтальмит [1, 5, 33, 34].

Посттравматический эндофтальмит

Посттравматический эндофтальмит, как правило, характеризуется контаминацией микст-инфекцией, напрямую зависит от характера повреждения и уровня загрязнения травмирующего агента [1, 35-37]. Стадии развития данного вида эндофтальмита аналогичны стадиям острого послеоперационного эндофтальмита [35].

Микроорганизмы проникают в полость глазного яблока непосредственно в момент ранения (первичная микробная инвазия), либо спустя некоторое время после травмы (вторичная микробная инвазия). Если в первом случае клиническая картина развивается, как правило, в первые 2-3 суток после проникающего ранения глаза, то во втором клинические признаки могут проявиться в более поздние сроки. Вторичной микробной экзогенной инвазии способствует недостаточная адаптация размозженных краев раны, формирование фильтрующего рубца и т.д. [35-39].

Грибковый эндофтальмит

Грибковый эндофтальмит является относительно редко встречающимся чрезвычайно грозным поражением органа зрения с крайне вариабельной клинической картиной, сложной диагностикой, индивидуальным алгоритмом лечения и сомнительным функциональным и анатомическим прогнозом, при этом способным в кратчайшие сроки привести к потере глаза как органа. Возбудителями грибкового эндофтальмита чаще всего являются дрожжи (Candida spp., Malassezia spp., Micosporum spp. и др.) и плесневые грибы (Aspergillus spp., Cephalosporium spp., Mucor spp., Fusarium spp., Paecillomices spp. и др.) [40]. Проникновение грибов в полость глаза происходит эндогенным и экзогенным путями, так же, как и при бактериальной инфекции.

Основными факторами риска развития эндогенного грибкового эндофтальмита являются выраженная иммуносупрессия, СПИД, гранулоцитопения, внутривенное введение наркотиков, длительно установленные катетеры, бактериальный сепсис у пациентов, находящихся в стационаре, применение системных антибиотиков, интенсивная кортикостероидная терапия, ранний послеоперационный период после перенесенной полостной хирургии, особенно на желудочно-кишечном тракте, органах мочеполовой системы, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, политравма, гемодиализ, послеродовый период, недоношенность, трансплантация органов [41-44]. При наличии фунгемии, как правило, происходит эндогенное распространение инфекции, с развитием, так называемой гематогенной диссеминации системной грибковой инфекции.

Причиной развития экзогенного грибкового эндофтальмита является повреждение стромы роговицы с попаданием и размножением на ее поверхности грибов, нередко процесс заканчивается разрушением десцеметовой мембраны с переходом кератоувеита в грибковый эндофтальмит. Факторами передачи грибковой инфекции, в частности фузарий, могут быть контактные линзы, контейнеры и растворы для их хранения [45]. Также грибковая инфекция может попасть извне при полостных хирургических вмешательствах, в таких случаях контаминация связана с интраоперационным заносом спор грибов в полость глаза, частота инфицирования таким путем крайне низка [46-51].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Острый послеоперационный эндофтальмит

В настоящее время, благодаря прогрессу хирургических технологий, в том числе переходу от интракапсулярной экстракции катаракты к хирургии малых разрезов с применением ультразвуковой энергии, появлению новых групп антибактериальных препаратов и совершенствованию противоэпидемических мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций, риск развития послеоперационных осложнений значительно снижен. Так, по данным исследования ESCRS (2007), частота послеоперационного эндофтальмита после факоэмульсификации у пациентов, не получавших внутрикамерного введения #цефуроксима** и закапывания капель левофлоксацина**, составляла 0,35 %, на фоне внутрикамерного применения #цефуроксима** частота эндофтальмитов снизилась до - 0,05 % [1, 5, 16].

Результаты ретроспективных исследований, проведенных в США, Польше, Южной Корее и Китае показали, что частота эндофтальмита после факоэмульсификации составляла 0,04 % – 0,06 %. В ходе организованного Европейским обществом катарактальных и рефракционных хирургов (European society of cataract and refractive surgeons, ESCRS, 2013) многоцентрового рандомизированного клинического исследования было установлено, что частота возникновения острого эндофтальмита существенно варьирует (0,025 % – 0,226 %) в зависимости от особенностей использования антисептиков и антибиотиков в рамках его периоперационной профилактики (таблица 1) [10, 52-60].

В России данный показатель не превышает 0,1 %, в частности в структуре ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России частота эндофтальмитов после катарактальной хирургии составляет 0,03 – 0,07 % [61-66].

Частота эндофтальмитов после микроинвазивной витрэктомии 23 и 25G в Швеции достигает 0,14 %, в Индии – 0,052 %, после антиглаукомных операций он встречается в королевстве Саудовская Аравия в 0,00074–0,00197 % случаев, во Франции – в 0,06 – 0,2 % случаев. Анализ осложнений выполненных в США 15 тыс. инъекций различных анти-VEGF препаратов установил, что вероятность развития эндофтальмита составляет 0,2 % [1, 5, 28].

Таблица 1. Частота возникновения острого эндофтальмита в зависимости от алгоритма периоперационной профилактики по результатам некоторых клинических исследований [10]

Хронический послеоперационный эндофтальмит

Частота развития данного осложнения составляет 0,02 – 0,05 % [1, 5, 33, 34].

Посттравматический эндофтальмит

Частота эндофтальмитов после проникающих ранений глазного яблока доходит до 5 – 25 %. При сельскохозяйственных травмах глаз частота инфицирования достигает 25 – 50 % [1, 35-37].

Грибковый эндофтальмит

Еще в середине прошлого столетия грибковый эндофтальмит считался «экзотикой». В настоящее время частота его возникновения выросла практически в 50 раз и достигает от 6,2 до 16,7 % в структуре внутриглазной инфекции [46, 51, 67, 68].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

Н 44.0 — Гнойный эндофтальмит

Н 44.1 — Другие эндофтальмиты

1.5 Классификация заболевания или состояния

Общепринятой и утвержденной общероссийскими общественными организациями, такими как «Общество офтальмологов России», «Ассоциация врачей–офтальмологов», клинической классификации эндофтальмитов не существует.

В 2019 году специалистами Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России была предложена клиническая классификация острых послеоперационных эндофтальмитов в зависимости от степени тяжести воспалительного процесса, определяемой субъективно и объективно (по данным лазерной тиндалеметрии), а также учитывающая изменения параметров ЭФИ [28] (таблица 2).

Острый эндофтальмит может быть экзогенным (послеоперационным, посттравматическим, постинъекционным) вследствие контаминации резидентной микрофлорой глазной поверхности операционной раны, инструментов и оборудования, интраокулярных линз, при попадании внутрь глаза инородных тел (частиц), а также эндогенным (септицемия) [1, 4, 5, 69-71].

По тяжести заболевания эндофтальмит может быть условно разделен на легкую, среднюю, тяжелую, крайне тяжёлую степени и панофтальмит. Тяжесть заболевания зависит от вирулентности инфицирующего патогена (включая бактериальную нагрузку, репликативную способность и выработку токсинов), а также от иммунного ответа пациента (медиаторы воспаления и последующий некроз тканей) [72, 73]. Эндофтальмит, вызванный стрептококками, протекает особенно тяжело из-за действия специфических факторов вирулентности, и часто сочетается с неблагоприятным прогнозом зрительных функций даже при своевременной и комплексной антибиотикотерапии [74].

При легкой степени тяжести эндофтальмита у пациента сохраняется предметное зрение, в передней камере появляется клеточная взвесь (не затрудняет визуализацию радужки, хрусталика) или небольшой (до 0,5 мм) гипопион, в стекловидном теле – плавающие помутнения с сохраняющимся розовым рефлексом и возможностью офтальмоскопии крупных деталей глазного дна. Зрительные функции при этом могут оставаться высокими [1, 5, 35, 75].

При средней степени тяжести инфекционный воспалительный процесс, вызываемый наименее вирулентными микроорганизмами, имеет тенденцию к более позднему проявлению клинической картины. Такой эндофтальмит характеризуется незначительным болевым синдромом, отсутствием или небольшим (0,5-2 мм) гипопионом, плавающими помутнениями в стекловидном теле, бомбажем, отсутствием реакции зрачка на свет, ретинальным перифлебитом с сохраняющимся рефлексом с глазного дна и возможностью частичной офтальмоскопии крупных деталей глазного дна, снижением зрительных функций до счета пальцев с 30 сантиметров или определения движения руки у лица [1, 4, 5, 35, 75].

Тяжелый эндофтальмит характеризуется выраженными проявлениями инфекционного процесса, сопровождается болевым синдромом, выпадением фибринозного экссудата в передней камере, гипопионом (2 мм и более), бомбажем, отсутствием реакции зрачка на свет,  фибринозным сгустком в задней камере, в витреальной полости, отсутствием рефлекса с глазного дна и невозможностью офтальмоскопии, значительным снижением зрительных функций до светоощущения с правильной или неправильной проекцией света [1, 3-5, 9, 30, 35, 64-66].

Крайне тяжелый эндофтальмит проявляется соответствующей степенью инфекционного воспаления, сопровождается болью, отеком век, хемозом, гнойным отделяемым из конъюнктивальной полости, инфильтрацией роговицы, выраженным гипопионом (2 мм и более), бомбажем радужки, мощной экссудацией в переднюю камеру, стекловидное тело и витреальную полость, а также характеризуется резким снижением зрительных функций до неправильной светопроекции или нуля [1, 3-5, 9, 30, 35, 64-66].

Панофтальмит – это осложненная форма течения эндофтальмита, характеризующаяся генерализацией воспалительного процесса с гнойным расплавлением оболочек глаза и выраженной реакцией со стороны орбитальных тканей, сопровождающаяся экзофтальмом, нарушением подвижности глазного яблока и болевым синдромом. Течение, как правило, бурно прогрессирующее, агрессивное, заканчивается гибелью глаза, что может потребовать его эвисцерации [35, 36]. 

Таблица №2. Классификация острых послеоперационных эндофтальмитов. Фролычев И.А., Поздеева Н.А. (2019)

Эндофтальмиты разделяют по типу экссудации в витреальной полости [35, 36]:

1. очаговая,

2. диффузная,

3. смешанная

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Острый послеоперационный эндофтальмит

Клиническая картина острого послеоперационного эндофтальмита характеризуется быстрым нарастанием внутриглазного воспаления. На 2 – 7-е сутки (в редких случаях до 6 недель) после операции появляется затуманивание зрения, болевой синдром, покраснение глаза. При осмотре глазного яблока определяется гипопион, фибрин или преципитаты на ИОЛ и эндотелии роговицы, отек, бомбаж радужки, зрачок неправильной формы, отсутствие его реакции на свет, рефлекс с глазного дна становится серым или желтым вследствие витреита и формирования экссудата в задней камере, стекловидном теле и витреальной полости. Витреит подтверждается ультразвуковым исследованием глаза — B-сканированием, выявляющим утолщение сосудистой оболочки и выраженную клеточную инфильтрацию стекловидного тела. На основании клинических данных и инструментальных исследований выставляется клинический диагноз «острый послеоперационный эндофтальмит» [1, 3-5, 30-32, 35, 36, 61-66, 69, 71].

Хронический послеоперационный эндофтальмит

Первые признаки данного осложнения появляются отсроченно (начиная со второго месяца послеоперационного периода). Хронический эндофтальмит характеризуется слабо выраженным передним увеитом, иногда с крупными «сальными» преципитатами на роговице. Чаще выявляются плавающие помутнения в стекловидном теле, реже – гипопион. Отличительной особенностью хронического эндофтальмита является наличие прогрессирующих белесоватых помутнений капсулы, характерных для Propionibacterium acnes, с дальнейшим накоплением возбудителя в сводах капсульной сумки. Лечение хронического эндофтальмита затруднено тем, что бактерии изолированы от воздействия антибактериальных препаратов [33, 34].

Периоды обострения чередуются с ремиссией на фоне интенсивной консервативной антибактериальной и стероидной противовоспалительной терапии [33, 34].

Посттравматический эндофтальмит

Клиническая картина посттравматического эндофтальмита схожа с острым послеоперационным эндофтальмитом. Учитывая, что причиной контаминации является проникающее ранение, зачастую проявления эндофтальмита сочетаются с другими проявлениями травмы: раной роговицы, катарактой, гемофтальмом, отслойкой сосудистой оболочки, сетчатки и т.д. [1, 35-37].

Грибковый эндофтальмит

На ранних стадиях грибкового эндофтальмита воспалительный процесс протекает без выраженных специфических признаков. Основной жалобой является снижение зрения без болевого синдрома [46, 51]. Клиническая картина грибкового эндофтальмита различна как при эндогенных, так и при экзогенных формах, начало заболевания обычно подострое, могут поражаться оба глаза. При осмотре выявляется отек век, инъекция конъюнктивы, опалесценция и клеточная взвесь во влаге передней камеры с гипопионом или без него, отсутствие розового рефлекса и экссудация в стекловидное тело [6]. Длительность течения эндогенного эндофтальмита может отличаться от течения экзогенного эндофтальмита, латентные периоды клинических проявлений при послеоперационном и посттравматическом грибковом эндофтальмите составляют в среднем 20 и 7 дней соответственно, тогда как у эндогенного грибкового эндофтальмита средний латентный период составляет 30 дней. Отек роговицы чаще встречается при экзогенных грибковых эндофтальмитах (послеоперационных (18,9 %) и посттравматических (22,9 %)) в сравнении с эндогенными (8,3 %). Гипопион более характерен для экзогенных (послеоперационного (64,5 %) и посттравматического (62,5 %) по сравнению с эндогенными (25,0 %). Формирование экссудата стекловидного тела без розового рефлекса одинаково характерно как для эндогенного грибкового эндофтальмита (50 %), так и для послеоперационного грибкового эндофтальмита (58,5 %) и более характерно для посттравматического грибкового эндофтальмита (85,4 %) [70].

Посттравматический грибковый эндофтальмит проявляется гнойным экссудатом, отеком век, хемозом, отеком роговицы или гипопионом, витреитом, ретинитом с медленно прогрессирующим течением и периодами временного улучшения [76-78].

Аспергиллезный эндофтальмит обычно протекает тяжелее по сравнению с кандидозным, с более обширными участками некроза сетчатки и кровоизлияниями в нее. При эндогенном грибковом эндофтальмите, вызванным Aspergillus, происходит инвазия возбудителем стенки сосудов сетчатки и хориоидеи, в отличие от инвазии Candida – в стекловидное тело [42, 77, 78]. В связи с этим при аспергиллезном эндофтальмите может наблюдаться тромбоз венозной сосудистой сети сетчатки с очаговыми кровоизлияниями, экссудатом и некрозом сетчатки. Эти клинические проявления менее характерны для эндофтальмита, вызванного Candida. 

Все интраокулярное воспаление после хирургического лечения необходимо разделять на 2 типа: асептическое и септическое. К асептическому (неинфекционному) типу воспаления относятся синдром токсического поражения переднего отрезка (TASS), синдром токсического поражения заднего отрезка глаза (TPSS) [79-84]. В 1992 г. С.Н. Федоровым совместно с Э.В. Егоровой предложен общий термин асептического интраокулярного воспаления – экссудативно-воспалительная реакция глаза. Различают 4 степени данного типа воспаления: 1-я степень (ареактивное течение) – мелкоточечная взвесь клеток во влаге передней камеры, единичные складки десцеметовой оболочки; 2-я степень – послеоперационный ирит с отеком роговицы и десцеметитом вокруг операционной раны, точечная взвесь во влаге передней камеры, помутнение стекловидного тела; 3-я степень – иридоциклит с тотальным отеком роговицы и десцеметитом, густая взвесь во влаге передней камеры, рыхлый экссудат в области зрачка и на поверхности ИОЛ, слабая экссудация в витреальной полости; 4-я степень – послеоперационный эндофтальмит с выраженной экссудацией в витреальной полости [85, 86]. Степени воспаления являются дополнительно и стадиями заболевания. Особым типом неинфекционного воспаления является ретиноваскулит с отсроченным началом. Данное осложнение может возникать после интравитреального введения некоторых ингибиторов ангиогенеза [87-89].

К септическому (инфекционному) воспалению относится острый инфекционный ранний эндофтальмит, острый инфекционный поздний эндофтальмит и хронический инфекционный эндофтальмит.

Дифференциальная диагностика данных осложнений крайне важна в связи с разными подходами к лечению [1, 2-5, 7, 30-32, 35, 36, 61-66, 79-89].

Дифференциальная диагностика послеоперационного воспаления представлена в таблице 3 (смотрите в подразделе 2.5.2).

2. Диагностика, медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Диагноз эндофтальмит устанавливается на основании:

- жалоб (резкое снижение зрения, боль в глазу, покраснение глаза);

- анамнеза (ранее выполненное хирургическое вмешательство или проникающее ранение, или наличие в организме очагов хронической инфекции);

- биомикроскопии глаза и офтальмоскопии (клеточная взвесь в передней камере и полости стекловидного тела, гипопион, экссудация в полости стекловидного тела);

- ультразвукового исследования глазного яблока (наличие экссудата в полости стекловидного тела).

Любое воспаление после проникающих ранений по умолчанию расценивается, как инфекционное с высоким риском развития эндофтальмита [1, 35-37].

2.1 Жалобы и анамнез

Комментарии:

Послеоперационный эндофтальмит

Сбор анамнестических данных включает оценку давности и скорости снижения остроты зрения, нарастания симптомов заболевания, субъективную оценку болевого синдрома, общего состояния здоровья, проведенного на догоспитальном этапе лечения, ранее выполненной операции.

Посттравматический эндофтальмит

При сборе анамнеза необходимо уточнять обстоятельства травмы и выяснять свойства травмирующего агента (в том числе и траекторию его воздействия). Необходимо подробно уточнить объем проведенных ранее хирургических вмешательств, а также вид и кратность применяемой терапии на момент осмотра.

2.2 Физикальное обследование

2.3 Лабораторные исследования

При проведении лабораторной диагностики эндофтальмита необходимо взаимодействие офтальмологической клиники с микробиологической лабораторией.

Комментарии: посевы с конъюнктивы и роговицы целесообразны, если эндофтальмит является осложнением кератита или развивается из воспаления фильтрационной подушки. Материал для посева забирается с внутренней поверхности нижнего века двумя-тремя круговыми движениями от латерального к медиальному углу глазной щели. После взятия материала тампон/микробиологическую петлю погружают в пробирку с транспортной средой и отправляют в бактериологическую лабораторию.

Результаты исследования используются для коррекции в антибактериальной или противогрибковой терапии.

Комментарии: забор материала выполняют до начала хирургического лечения после взятия биоматериала образцы погружают в пробирку с транспортной средой и отправляют в микробиологическую лабораторию для традиционного (культурального) исследования на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, и определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам.

Комментарии: после взятия биоматериала образцы погружают в пробирку с транспортной средой и отправляют в микробиологическую лабораторию для традиционного (культурального) исследования на грибы.

2.4 Инструментальные исследования

Комментарии: проверка остроты зрения проводится врачом, снижение зрения с максимальной коррекцией до счета пальцев у лица будет указывать на необходимость экстренной операции; снижение зрения до pr.l. incerta – прогностически неблагоприятно в плане восстановления зрительных функций; при снижении зрения до 0 (нуля) хирургическое лечение проводится с органосохраняющей целью.

Комментарии: обязательным является субъективная тиндалеметрия с определением опалесценции и степени выраженности экссудации в передней камере (слабая – 1+; умеренная, отчетливо видны детали радужки и хрусталика – 2+; выраженная, детали радужки и хрусталика видны в тумане – 3+, интенсивная, передняя камера заполнена фибринозным экссудатом – 4+. Также обязательно проводится оценка степени помутнения стекловидного тела: +0,5 – легкое размытие границ ДЗН и/или потеря светового рефлекса слоя нервных волокон; +1,0 – легкое затуманивание сосудов сетчатки и зрительного нерва; +1,5 –  затуманивание ДЗН и сетчатки в заднем полюсе больше, чем при +1,0, но меньше, чем при +2,0; +2,0 – умеренное затуманивание ДЗН, +3 - выраженное затуманивание ДЗН; +4 – ДЗН не виден. При выраженной экссудации и клеточной взвеси в передней камере и/или стекловидном теле офтальмоскопия затруднена, в таком случае оценивается цвет (розовый/серый/желтый) рефлекса с глазного дна. Ослабление и/или утрата рефлекса с глазного дна является клиническим признаком, указывающим на необходимость незамедлительной витрэктомии.

Комментарии: для измерения внутриглазного давления проводят тонометрию по Маклакову; пневмотонометрию (используют при наличии отделяемого в конъюнктивальной полости, препятствующего контактным методам исследования); тонометрию с помощью офтальмотонометров типа I-Сare, тонометрию по Гольдману. В норме разница ВГД не должна превышать 2 мм рт. ст. Если при наличии эндофтальмита имеется гипотония (даже незначительная), надо исключить проникающее ранение глазного яблока, циклодиализ, а также отслойку сетчатки.

Комментарии: если имеется предметное зрение, то границы поля зрения оцениваются стандартным методом с помощью периметра. Выпадения или значительные сужения полей зрения могут свидетельствовать о формировании экссудата в витреальной полости, отслойке сетчатки и токсическом ее повреждении.

Комментарии: основными методами являются двухмерная (В-сканирование) или одномерная (А-сканирование) эхография (предпочтительным методом является В-сканирование), при проведении исследования важно определить наличие или отсутствие задней отслойки стекловидного тела, отслойки сетчатки.

2.5 Иные исследования

2.5.1 Дополнительные диагностические исследования исследования

Комментарии: решение о назначении иных дополнительных методов исследования (определение порога электрической чувствительности, лабильности зрительного нерва, выполнение электроретинографии, электроокулографии) принимает врач по результатам базового обследования, отклонение от нормальных значений будет свидетельствовать о токсическом повреждении сетчатки.

Комментарии: метод позволяет определить степень повреждения гематоофтальмического барьера и количественно оценить воспалительную реакцию глаза (в норме средние показатели потока белка составляют 4,56 ± 1,8 ф/мс). При эндофтальмите легкой степени тяжести данный показатель соответствует 25 – 79 ф/мс, средней – 80 - 149, тяжелой – 150 и выше, крайне тяжелой – показатель не определяется.

2.5.2 Дифференциальная диагностика послеоперационного воспаления

Таблица 3. Дифференциальная диагностика послеоперационного воспаления [1, 2-5, 7, 30-32, 35, 36, 61-66, 79-89]

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание

3.1 Консервативное лечение

Консервативное лечение применяется только в комплексе с хирургическим. Консервативное лечение начинают незамедлительно при выявление первых симптомов эндофтальмита.

Комментарии: местное антибактериальное и противовоспалительное лечение проводится перед и после выполнения хирургического этапа (интравитреальное введение АБ / витрэктомия) и направлено на поддержание минимальной ингибирующей концентрации АБ в передней камере и стекловидной полости и противовоспалительного эффекта. Мидриатики применяются для расширения зрачка с целью профилактики образования синехий и снижения воспалительной реакции глаза.

Комментарии: АБ вводят в разных шприцах. Комбинированное применение #ванкомицина** с #цефтазидимом** наиболее широко перекрывает спектр возможных возбудителей эндофтальмита: #ванкомицин** обладает бактерицидным эффектом в отношении грамположительной микрофлоры, #цефтазидим** – грамотрицательной. При индивидуальной непереносимости #ванкомицина** и #цефтазидима** и/или выявлении резистентной к данным АБ микрофлоры возможен индивидуальный подбор оптимального АБ.

Комментарии: при вероятном диагнозе эндофтальмит лечение начинают с указанной выше консервативной терапии, при отсутствии положительной динамики в течение 24 часов необходимо приступить к хирургическому лечению в варианте субтотальной витрэктомии.

Комментарии: кларитромицин является производным эритромицина, хорошо всасывается из ЖКТ и проникает внутрь глаза. Эффективен против грамположительных и многих атипичных бактерий.

Местная медикаментозная терапия аналогична послеоперационным назначениям при лечении острого эндофтальмита и представлена выше. При отсутствии положительной динамики от консервативной терапии необходимо перейти к хирургическому лечению.

3.2 Хирургическое лечение

Острый эндофтальмит

Комментарии: интравитреальное введение АБ в качестве монотерапии выполняют пациентам с эндофтальмитом легкой степени тяжести и в иных случаях: при отсутствии необходимого оснащения или витреоретинального хирурга, обладающего должным опытом. При отсутствии положительной динамики спустя сутки от начала лечения (интравитреального введения АБ пациент должен быть экстренно направлен в клинику, где возможно выполнение витрэктомии.

Комментарии: витрэктомия должна быть выполнена в течение 24 – 48 ч с момента появления первых признаков эндофтальмита, перед выполнением витрэктомии обязательным является забор материала из передней камеры и стекловидной полости для идентификации микроорганизмов и определения их чувствительности к АБ [1, 5, 100, 110]. В пользу эндофтальмита свидетельствуют такие интраоперационные находки, как экссудат в витреальной полости, интраретинальные кровоизлияния, эпиретинальный экссудат или эпиретинальные мембраны (под задним гиалоидом), паравазальные «муфты» и отек сетчатки вдоль сосудистых аркад.

Комментарии: в конце операции витреальная полость заполняется ПФОС, интравитреально вводят АБ. Срок тампонады составляет 5 – 14 суток. По мере стихания воспалительного процесса восстанавливается прозрачность оптических сред и выполняют второй этап операции – удаление ПФОС или замена ПФОС на СМ.

Лечение хронического эндофтальмита

Лечение грибкового эндофтальмита

Лечение грибковых эндофтальмитов осуществляется по тем же принципам, которые используются при лечении острого бактериального послеоперационного эндофтальмита – стандартной витреоэктомии задней субтотальной закрытой (A16.26.089.002), в обязательном порядке дополняемой интравитреальным и системным применением фунгицидных препаратов.

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

6. Организация оказания медицинской помощи

1. Врач-офтальмолог поликлиники: первичный осмотр, выявление заболевания, постановка диагноза, экстренное направление в круглосуточный стационар (в том числе санитарным транспортом) для оказания специализированной (в т. ч. высокотехнологичной) медицинской помощи при выявлении признаков эндофтальмита.

2. В офтальмологическом стационаре: осмотр врачом-офтальмологом, витреоретинальным хирургом (при возможности), сбор анамнеза, диагностика, инструментальная и лабораторная диагностика, оформление медицинской документации.

3. Операция в условиях круглосуточного стационара, послеоперационное долечивание, УЗ-мониторинг, наблюдение лечащего врача.

4. Выписка на амбулаторное долечивание при удовлетворительном состоянии пациента и отсутствии необходимости пребывания в стационаре: определение даты повторных осмотров, оформление медицинской документации с рекомендациями, листка нетрудоспособности, по запросу.

7. Дополнительная информация

Исход заболевания зависит от своевременного обращения пациента за помощью, типа и вирулентности микроорганизмов, оперативности оказания хирургической помощи.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

Приложение А1. Состав рабочей группы

1. Астахов Сергей Юрьевич – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой офтальмологии c клиникой им. профессора Ю.С. Астахова ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный внештатный специалист–офтальмолог Северо-Западного федерального округа, вице-президент общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов»;

2. Заболотний Александр Григорьевич – к.м.н., доцент, главный научный сотрудник Краснодарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, заведующий учебной частью, доцент кафедры глазных болезней ФГБОУ ВО «КубГМУ», член общероссийской общественной организации «Общество офтальмологов России»;

3. Илюхин Павел Андреевич – к.м.н., руководитель отдела травматологии и реконструктивной хирургии ФГБУ «НМИЦ глазных болезней имени Гельмгольца» Минздрава России, ведущий научный сотрудник, врач-офтальмолог высшей квалификационной категории, член общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов»;

4. Казайкин Виктор Николаевич – д.м.н., ведущий научный сотрудник АО «Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза», член общероссийской общественной организации «Общество офтальмологов России».

5. Куликов Алексей Николаевич – д.м.н., профессор, главный офтальмолог Министерства обороны РФ, начальник кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова МО РФ, член общероссийской общественной организации «Общество офтальмологов России»;

6. Николаенко Вадим Петрович – д.м.н., заместитель главного врача по офтальмологии СПб ГБУЗ «ГМПБ № 2», профессор кафедры оториноларингологии и офтальмологии Санкт-Петербургского университета, член общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов»;

7. Морозова Татьяна Анатольевна – к.м.н., заведующая лечебно-диагностическим отделением (г. Нижний Новгород) Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, член общероссийской общественной организации «Общество офтальмологов России»;

8. Околов Игорь Николаевич – к.м.н., член экспертного совета по красному глазу, член общероссийской общественной организации «Общество офтальмологов России»;

9. Поздеева Надежда Александровна – д.м.н., профессор, директор Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, член общероссийской общественной организации «Общество офтальмологов России»;

10. Пономарев Вячеслав Олегович – д.м.н., заместитель генерального директора по научно-клинической работе АО «Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза», член общероссийской общественной организации «Общество офтальмологов России»;

11. Плахотний Михаил Алексеевич – к.м.н., заведующий оперблоком Калужского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, член общероссийской общественной организации «Общество офтальмологов России»;

12. Соболева Мария Александровна – врач-офтальмолог ФГБУ «НМИЦ глазных болезней имени Гельмгольца» Минздрава России, член общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов»;

13. Фролычев Иван Александрович – к.м.н., заместитель директора по лечебной работе Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, член общероссийской общественной организации «Общество офтальмологов России»;

14. Ченцова Екатерина Валериановна – д.м.н., профессор, врач-офтальмолог высшей квалификационной категории отдела травматологии и реконструктивной хирургии ФГБУ «НМИЦ глазных болезней имени Гельмгольца» Минздрава России, член общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». 

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Методология разработки клинических рекомендаций основана на методах доказательной медицины.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме глаукомы в России и за рубежом, обобщение практического опыта российских и иностранных коллег.

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которые прокомментировали доступность интерпретации доказательств, лежащих в основе рекомендаций, для практических врачей и пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизированы и обсуждены председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсужден и внесены соответствующие изменениям рекомендации.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи-офтальмологи;

2. Врачи общей практики (семейные врачи).

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым клиническим рекомендациям, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно – правовых документов:

1. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (МКБ-10) (версия 2.22 от 21 декабря 2022 г.).

2. Приказ Минздрава России от 13.10.2017 г. № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».

3. Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323 Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

4. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.10.2025 г. № 633н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "офтальмология».

5. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9.10.2025 г. № 614н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю "офтальмология"».

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Схема 1. Алгоритм ведения пациента с послеоперационным интраокулярным воспалением (дифференциальная диагностика острого эндофтальмита и других видов интраокулярного воспаления)

Схема 2. Алгоритм хирургического лечения пациента с клиническим диагнозом "эндофтальмит"

Приложение В. Информация для пациента

Эндофтальмит – одно из самых грозных осложнений в офтальмохирургии. При данном состоянии прогноз для сохранения зрительных функций сомнительный и зависит от своевременного обращения пациента за помощью, типа и вирулентности микроорганизмов. Реабилитация после данного осложнения достаточно длительная и составляет от 6 до 12 месяцев.

После проведенного хирургического лечения эндофтальмита пациенты должны продолжить закапывать капли, которые назначил врач-офтальмолог. Продолжительность лечения зависит от степени тяжести воспалительного процесса и индивидуальных особенностей пациента. Длительность лечения определяет врач-офтальмолог по месту жительства, осуществляющий динамический контроль за пациентом.

После проведенного лечения эндофтальмита пациента необходимо проинформировать о строгом ограничении на 1 месяц посещения бани, сауны, бассейна, купания в открытых водоемах. Также в течение 1 месяца необходимо ограничить физическую нагрузку, занятия спортом.

Пациент должен неукоснительно выполнять все рекомендации врача. При снижении зрительных функций оперированного глаза должен незамедлительно обратиться к врачу-офтальмологу.

Приложение Г. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты

Отсутствуют.