Антидепрессанты: классификация, механизм действия (СИОЗС, СИОЗСН, ТЦА, МАО-И)

В двух словах. Антидепрессанты модулируют моноаминергическую передачу: СИОЗС (флуоксетин, сертралин, эсциталопрам, пароксетин) — первая линия для депрессии и тревоги; СИОЗСН (венлафаксин, дулоксетин) — депрессия + нейропатическая боль; ТЦА (амитриптилин, имипрамин) — эффективны, но токсичны при передозировке; МАО-И — резистентная депрессия, но диета и взаимодействия; атипичные (миртазапин, бупропион, вортиоксетин, агомелатин, тразодон). Эффект начинается через 2–4 нед. Полный курс при первом эпизоде — 6–12 мес после ремиссии. Серотониновый синдром — ажитация, клонус, гипертермия, автономная нестабильность.

1. Классификация

Класс	Препараты	Механизм
СИОЗС	Флуоксетин, сертралин, эсциталопрам, пароксетин, флувоксамин	Блок обратного захвата 5-HT
СИОЗСН	Венлафаксин, дулоксетин, милнаципран, десвенлафаксин	Блок обратного захвата 5-HT и НА
ТЦА	Амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, нортриптилин	5-HT, НА + антихолинергический, антигистаминный
МАО-И необратимые	Фенелзин, транилципромин	Блок МАО-А и МАО-В
МАО-И селективный/обратимый	Моклобемид	Обратимый МАО-А
NaSSA	Миртазапин	α2-антагонист + блок 5-HT₂/₃
NDRI	Бупропион	Ингибитор захвата НА и ДА
SARI	Тразодон	Антагонист 5-HT₂A + слабый SERT
Мультимодальный	Вортиоксетин	SERT + 5-HT₁A/₁B/₃/₇
Мелатонинергический	Агомелатин	MT1/MT2 агонист + 5-HT₂C антагонист
Быстродействующие	Кетамин, эскетамин (спрей), брекзанолон	NMDA, GABA-A

2. СИОЗС

Первая линия: депрессия, ГТР, паническое расстройство, СТС, ОКР, ПТСР, социальная фобия, булимия, ПМДР.
Флуоксетин: длинный T½, нет отмены; активный метаболит норфлуоксетин.
Сертралин: безопасен при кардиологии, беременности; выбор у пожилых.
Эсциталопрам: самый селективный, меньше взаимодействий; QT-prolongation в дозах > 20 мг.
Пароксетин: самый холинолитичный, выражен синдром отмены; категория D при беременности.
Флувоксамин: применение при ОКР, социальной фобии; мощный ингибитор CYP1A2.
Побочные: тошнота, диарея, половая дисфункция, бессонница/сонливость, ↑ суицидальности у подростков в первые недели, кровотечения (↑ при комбинации с НПВС/антикоагулянтами), гипонатриемия (SIADH) у пожилых.

3. СИОЗСН

Венлафаксин: эффект на НА в дозах > 150 мг; лучше при меланхолической депрессии; АГ в высоких дозах.
Дулоксетин: одобрен при диабетической нейропатии, фибромиалгии, хронической скелетно-мышечной боли.
Милнаципран: выраженнее норадренергия, показан при фибромиалгии.
Побочные: тошнота, гипертензия (дозозависимая), профузное потоотделение, синдром отмены (венлафаксин!).

4. ТЦА

Амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, нортриптилин, доксепин.
Высокая эффективность при тяжёлой/меланхолической депрессии, резистентной к СИОЗС.
Показания: хроническая боль (амитриптилин), нейропатическая боль, мигрень (профилактика), ОКР (кломипрамин), ночной энурез (имипрамин).
Побочные: антихолинергические (сухость, запор, задержка мочи, нарушение аккомодации), ортостатика (α1-блокада), седация (H1), ↑ массы, удлинение QT, расширение QRS.
Токсичность при передозировке: кардиотоксичность — QRS > 100 мс → риск аритмий; лечение — бикарбонат натрия 1–2 мЭкв/кг в/в.
Нортриптилин — меньше побочных, предпочтителен у пожилых.

5. МАО-ингибиторы

Фенелзин, транилципромин, селегилин — необратимые, блокируют МАО-А и -В.
Моклобемид — обратимый, селективный для МАО-А, меньше требует диеты.
Показания: резистентная депрессия, атипичная депрессия, социальная фобия.
Диета с ограничением тирамина (сыры выдержанные, красное вино, солёная рыба) — «сырный» гипертонический криз.
Противопоказаны комбинации с СИОЗС/СИОЗСН/ТЦА (5-HT-синдром), симпатомиметиками, мепередином, декстрометорфаном.
«Wash-out» 2 нед между МАО-И и СИОЗС (5 нед после флуоксетина).

6. Атипичные

Миртазапин

α2-антагонист → ↑ высвобождения НА и 5-HT; блок 5-HT₂/₃ → меньше тошноты и половой дисфункции.
Показания: депрессия со сниженным аппетитом, бессонница (седативный).
Побочные: прибавка веса, седация, агранулоцитоз (редко).

Бупропион

NDRI; активирующий, без половой дисфункции, без прибавки веса.
Дополнительно: отвыкание от курения (Zyban), СДВГ (off-label), сезонная депрессия.
Противопоказан при судорогах, булимии/анорексии (↓ порога судорог).

Вортиоксетин

Мультимодальный 5-HT-модулятор; когнитивное улучшение при депрессии.
Хороший профиль безопасности, мало половой дисфункции.

Агомелатин

MT1/MT2 агонист + 5-HT₂C антагонист — нормализация циркадных ритмов.
Нет синдрома отмены; требует мониторинга АЛТ.

Тразодон

SARI — слабый антидепрессант; часто как снотворное в дозах 25–100 мг.
Риск приапизма (редко).

Кетамин/эскетамин

NMDA-антагонист; быстрый (часы) антидепрессивный эффект.
Эскетамин — интраназальный спрей при резистентной депрессии и суицидальности.
Требует наблюдения 2 ч после введения.

7. Выбор препарата

Первый эпизод депрессии — СИОЗС (сертралин, эсциталопрам).
Бессонница, ↓ аппетита — миртазапин.
Сексуальная дисфункция как проблема — бупропион, агомелатин, вортиоксетин.
Хроническая боль — дулоксетин, амитриптилин.
ОКР — сертралин, флувоксамин, кломипрамин.
Паническое расстройство — СИОЗС; начало с малых доз из-за ↑ тревоги.
Беременность — сертралин; избегать пароксетина (ВПС).
Пожилые — сертралин, вортиоксетин, избегать ТЦА, пароксетина.
Резистентная — аугментация (литий, T3, атипичный антипсихотик арипипразол/кветиапин, эскетамин); комбинации; ЭСТ.

8. Эффект и длительность

Начало эффекта 2–4 нед; полный ответ 6–8 нед.
Оценка через 4 нед; если нет улучшения — ↑ дозы, через 6–8 нед — смена препарата.
Первый эпизод: продолжить 6–12 мес после ремиссии.
Повторные: ≥ 2 лет или пожизненно при ≥ 3 эпизодах.
Отмена постепенная — снижение 25 %/1–2 нед во избежание discontinuation syndrome (особенно пароксетин, венлафаксин).

9. Серотониновый синдром

Триада: изменения сознания (ажитация, спутанность), автономная нестабильность (тахикардия, гипертермия, потливость, мидриаз), нейромышечная возбудимость (клонус, гиперрефлексия, тремор).
Критерии Hunter: наличие серотонинергического препарата + спонтанный клонус, или индуцируемый клонус + ажитация/потливость, или глазной клонус + ажитация/гиперрефлексия.
Причины: комбинации серотонинергических средств (СИОЗС + МАО-И/трамадол/линезолид/метилен. синий/триптаны).
Лечение: отмена, поддержка, бензодиазепины, активное охлаждение; при тяжёлом — ципрогептадин 12 мг per os + 2 мг каждые 2 ч; интубация и миорелаксация при гипертермии > 41 °C.

10. Особые ситуации

Беременность

Сертралин — препарат выбора.
Пароксетин — повышенный риск ВПС (сердца), категория D.
СИОЗС в 3-м триместре — риск постнатального адаптационного синдрома (тремор, гипогликемия, затруднённое кормление) и PPHN новорождённого.
Нелеченая депрессия также имеет риски.

Дети и подростки

Флуоксетин и эсциталопрам одобрены при депрессии у подростков.
Мониторинг суицидальности в первые недели (black-box warning FDA).

Пожилые

Начинать с 50 % обычной дозы.
Риск гипонатриемии (SIADH) — контроль Na⁺.
Избегать антихолинергических ТЦА (амитриптилин).

11. FAQ

Когда ждать эффекта от антидепрессанта?
Улучшение сна и аппетита — через 1–2 нед; настроение — через 4–6 нед. Если через 6–8 нед нет ответа — смена/аугментация.

Можно ли пить алкоголь на СИОЗС?
Не рекомендуется: повышение седации, риск кровотечений, снижение эффективности терапии. В малых дозах эпизодически допустимо для стабильных пациентов.

Что такое discontinuation syndrome?
После резкой отмены СИОЗС/СИОЗСН: головокружение, тошнота, «электрические разряды», тревога, бессонница. Пароксетин и венлафаксин — худшие. Снижать 25 % за 1–2 нед.

Повышают ли антидепрессанты риск суицида?
В первые 2–4 нед у подростков и молодых взрослых — ↑ активационный риск. Суицидальность как свойство депрессии важнее; нужен частый контакт и мониторинг.

Можно ли сочетать антидепрессанты?
Да, при резистентности: СИОЗС + миртазапин, СИОЗС + бупропион. Избегать: СИОЗС + МАО-И, СИОЗС + ТЦА в высоких дозах — 5-HT синдром.

Связанные инструменты: Уроки: Фармакология

Все статьи блога · Каталог предметов · Клинические калькуляторы