Анальгетики: опиоидные и неопиоидные — механизмы, классификация и лестница ВОЗ

1. Классификация

2. Лестница обезболивания ВОЗ (1986, актуализирована 2020)

1. Ступень 1 (слабая боль): парацетамол ± НПВС ± адъюванты.
2. Ступень 2 (умеренная): слабые опиоиды (трамадол, кодеин) + Ступень 1.
3. Ступень 3 (сильная): сильные опиоиды (морфин, фентанил, оксикодон) + Ступень 1 и адъюванты.

Актуализация 2020: при сильной боли можно сразу идти на ступень 3, а при контролируемой боли после операции возможна деэскалация. Ступень 4 (инвазивные методы: нейроаблация, инфузии) не входит в классическую лестницу.

3. Парацетамол

• Анальгетик и антипиретик; слабый противовоспалительный эффект.
• Доза: 0,5–1 г каждые 4–6 ч (максимум 4 г/сут, у пациентов с ХПН/гепатопатией — 2 г/сут).
• Побочные: гепатотоксичность (антидот — N-ацетилцистеин при передозировке).
• Безопасен для ЖКТ и сердца — предпочтительный старт у пожилых и беременных.

4. НПВС

Механизм

Блок ЦОГ → ↓ простагландинов → обезболивание, противовоспалительное, жаропонижающее.

Побочные эффекты

• ЖКТ: эрозии, язвы, перфорация, кровотечение (risk ↑ у пожилых, при H. pylori, антикоагулянтах).
• Почки: NSAID-нефропатия, ОПН.
• Сердечно-сосудистые: ↑ риск ИМ/инсульта (особенно диклофенак и коксибы кроме целекоксиба).
• «Аспириновая астма»: триада Самтера (астма + полипы носа + непереносимость НПВС).

Тактика

• Минимальная эффективная доза, короткий курс.
• Гастропротекция ИПП при факторах риска ЖКТ.
• Избегать при ХСН, ХБП (рСКФ < 30), гиперкалиемии.

5. Опиоиды

Слабые

• Трамадол — μ-агонист + ингибитор обратного захвата серотонина/норадреналина. Риск серотонинового синдрома при сочетании с СИОЗС.
• Кодеин — пролекарство, метаболизируется CYP2D6 в морфин. 10 % европейцев — «медленные метаболизаторы» (нет эффекта), некоторые «ультрабыстрые» — риск токсичности. У детей < 12 лет и после тонзиллэктомии — противопоказан.

Сильные

• Морфин — эталонный полный μ-агонист. Биодоступность per os 30 %. Дозы: 5–10 мг в/в, 10–30 мг per os. Таблетки пролонгированного действия (МСТ-континус).
• Фентанил — в 100 раз сильнее морфина. ТТС-пластыри, трансмукозальные формы, в/в при ИВЛ.
• Оксикодон — per os, длительный, хорошая биодоступность.
• Гидроморфон, метадон, тапентадол — варианты при ротации.
• Бупренорфин — частичный агонист, «потолочный» эффект; ТТС-пластырь удобен у пожилых.

Побочные эффекты опиоидов

• Седация, тошнота, рвота.
• Запоры (толерантность не развивается — планово слабительные).
• Депрессия дыхания — купируется налоксоном.
• Зуд, задержка мочи.
• Гиперальгезия (парадоксальное усиление боли при высоких дозах).
• Толерантность и физическая зависимость; риск употребления при неконтролируемом назначении.

Эквианальгетические дозы (перевод в морфин per os)

6. Адъюванты при нейропатической боли

• Габапентин 900–3600 мг/сут, прегабалин 150–600 мг/сут — первая линия.
• Амитриптилин 25–75 мг — ТЦА, эффективен при постгерпетической невралгии, диабетической нейропатии.
• Дулоксетин 60–120 мг — СИОЗСН, первая линия при диабетической нейропатии.
• Лидокаин 5 % пластырь — локальная нейропатия.
• Капсаицин 8 % пластырь — постгерпетическая невралгия.

7. Принципы хронической болевой терапии

• Регулярно по часам, а не «по требованию».
• Мультимодально — комбинация препаратов разных классов снижает дозы.
• Оценка боли по шкале NRS (0–10), Wong-Baker у детей.
• Прорывная боль — 10–20 % суточной дозы опиоида в быстродействующей форме.
• Профилактика запоров, тошноты.
• Ротация опиоидов — при толерантности или побочных.

8. Особые клинические сценарии

• Послеоперационная боль — мультимодально (парацетамол + НПВС + регионарная анестезия + опиоид по требованию); PCA (patient-controlled analgesia).
• Онкологическая боль — пошаговая лестница ВОЗ, сильные опиоиды без ограничения дозы, ротация, адъюванты, паллиативная седация.
• Пожилые — «start low, go slow»; предпочтительны парацетамол, бупренорфин ТТС.
• Беременность — парацетамол безопасен; НПВС — только в 1–2 триместре до 32 нед; опиоиды — по строгим показаниям.
• Почечная недостаточность — избегать морфина (накопление М6Г), предпочитать фентанил, метадон.

9. Неопиоидные «новинки»

• Метамизол — доступен в России; риск агранулоцитоза ограничивает применение.
• Нефопам — центральный не-опиоидный анальгетик.
• Канабиноиды (набиликсимолс) — при химиотерапевтической рвоте и нейропатии.

10. Острая передозировка опиоидами

• Триада: миоз + депрессия дыхания + угнетение сознания.
• Налоксон 0,04–0,4 мг в/в каждые 2–3 мин до восстановления дыхания.
• Налоксон интраназально (Нарканом) — для доврачебной помощи.
• Осторожно у опиоид-зависимых: риск острого абстинентного синдрома.

11. FAQ

Почему в РФ ограничен морфин в таблетках?
Строгий учёт наркотических анальгетиков; с 2015 г. упрощён порядок назначения онкологическим пациентам (5-летний рецепт, участковый врач может выписывать).

НПВС — парентерально или в таблетках?
Внутримышечное введение не даёт преимуществ в скорости наступления анальгезии, но повышает риск осложнений. Предпочтительны таблетки/ректально.

Как выбирать первую линию при нейропатии?
Диабетическая — дулоксетин/прегабалин; постгерпетическая — габапентин/ТЦА; тригеминальная — карбамазепин; ЦНС-нейропатия — прегабалин.

Что такое мультимодальная анальгезия?
Сочетание препаратов разных классов (парацетамол + НПВС + опиоид + регионарная блокада) — «opioid-sparing» подход, рекомендован ERAS-протоколами.

Когда применять пластырь фентанила?
Стабильная хроническая боль, требующая опиоида уровня ступени 3, с документированной потребностью в морфине > 60 мг/сут. Не для острой боли!

Смотрите также: Местные анестетики · Глюкокортикоиды · Антидепрессанты · Эпилепсия · Каталог фармакологии

Связанные инструменты: Уроки: Фармакология

Все статьи блога · Каталог предметов · Клинические калькуляторы