Антигипертензивные препараты: классификация, комбинации и выбор по показаниям

В двух словах. 5 основных групп первой линии для АГ (ESC 2018/2023): иАПФ, АРА, БКК, тиазидные/тиазидоподобные диуретики, β-блокаторы. β-блокаторы — только при конкретных показаниях (ИБС, ХСН, ЧСС, беременность). Стартовая терапия — комбинация 2 препаратов в одной таблетке (иАПФ/АРА + БКК или диуретик), у пожилых хрупких — монотерапия. При недостаточной эффективности — «тройная комбинация» + спиронолактон (резистентная АГ). Дополнительные классы: α1-блокаторы, центральные симпатолитики, прямые вазодилататоры, SGLT-2 (при ХСН/ХБП).

1. Цели терапии

САД < 140 мм Hg (в большинстве случаев 120–130 мм Hg).
ДАД < 90 мм Hg (70–80 мм Hg).
У пожилых > 65 лет — САД 130–139 мм Hg.
Снижение на 20/10 мм Hg уменьшает риск ОНМК на 40 %, ИМ — на 25 %.

2. Ингибиторы АПФ (иАПФ)

Блок ангиотензинпревращающего фермента → ↓ AII → вазодилатация; ↑ брадикинин.
Препараты: эналаприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл, фозиноприл.
Показания: АГ, ХСН, после ИМ, диабетическая и недиабетическая нефропатия с альбуминурией.
Побочные: сухой кашель (5–20 %, брадикинин), ангионевротический отёк (0,1–0,5 %, чаще у афроамериканцев), гиперкалиемия, острое ↑ креатинина (до 30 % допустимо), тератогенность.
Противопоказания: беременность, двусторонний стеноз почечных артерий, гиперкалиемия, ангионевротический отёк в анамнезе.

3. Блокаторы рецепторов ангиотензина II (АРА, сартаны)

Блок AT1-рецепторов напрямую.
Препараты: лозартан, валсартан, ирбесартан, телмисартан, кандесартан, олмесартан, азилсартан.
Показания те же, что у иАПФ.
Преимущества: нет кашля; ангионевротический отёк крайне редко.
Противопоказания: беременность, двусторонний стеноз почечных артерий, гиперкалиемия.
Комбинация иАПФ + АРА — не рекомендована (ONTARGET: ↑ гиперкалиемия, ОПН, без преимущества).

4. Блокаторы кальциевых каналов (БКК)

Дигидропиридиновые

Амлодипин, фелодипин, нифедипин (ретард), лерканидипин.
Действие преимущественно на артериолы → вазодилатация.
Побочные: отёки голеней (дозозависимо), покраснение, тахикардия, гиперплазия дёсен.
Применение: АГ, стенокардия.
Нифедипин короткого действия — противопоказан (↑ смертность).

Недигидропиридиновые

Верапамил, дилтиазем.
Отрицательное ино- и хронотропное действие.
Применение: АГ, стенокардия, наджелудочковые аритмии.
Противопоказания: ХСН с ФВ ↓, АВ-блокада II–III ст., синусовая брадикардия.
Нельзя комбинировать с β-блокаторами в/в (асистолия).

5. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики

Гидрохлоротиазид, индапамид, хлорталидон.
Блок Na-Cl котранспортёра в дистальном канальце.
Показания: АГ (особенно у пожилых и чернокожих), изолированная систолическая АГ.
Побочные: гипокалиемия, гипонатриемия, гиперурикемия, нарушения липидов и глюкозы, гиперкальциемия.
Хлорталидон и индапамид — преимущество перед ГХТ по снижению ССС-событий.
Неэффективны при рСКФ < 30 (кроме индапамида и хлорталидона).

6. β-блокаторы

Небиволол, бисопролол, метопролол сукцинат, карведилол, атенолол (устаревает).
Показания как 1-я линия при АГ: ИБС (стенокардия, после ИМ), ХСН с ↓ФВ, ЧСС > 80, беременность (лабеталол, метопролол), глаукома.
Побочные: брадикардия, бронхоспазм, похолодание конечностей, гипогликемии (маскирует), усталость, нарушение сна, эректильная дисфункция, масса.
Противопоказания: астма (относительно для кардиоселективных), АВ-блокада II–III ст., декомпенсация ХСН, беременность (атенолол).

7. Минералокортикоидные антагонисты (МРА)

Спиронолактон, эплеренон, финеренон.
Показания: резистентная АГ (4-й препарат), первичный гиперальдостеронизм, ХСН.
Побочные: гиперкалиемия, гинекомастия (спиронолактон).
Финеренон — селективный, при СД 2 + ХБП (FIDELIO-DKD).

8. Прочие классы

α1-блокаторы

Доксазозин, празозин.
Применение: АГ + ДГПЖ.
Побочные: ортостатика, эффект «первой дозы».

Центральные симпатолитики

Метилдопа (беременные — препарат выбора), клонидин, моксонидин.
Побочные: седация, сухость во рту, депрессия, rebound-гипертензия при отмене клонидина.

Прямые вазодилататоры

Гидралазин, миноксидил.
Применение: резистентная АГ, беременность (гидралазин в/в при тяжёлой преэклампсии).
Побочные: рефлекторная тахикардия, отёки; у миноксидила — гипертрихоз, выпот перикардиальный.

Другие антигипертензивные

SGLT-2 (эмпаглифлозин, дапаглифлозин) — при АГ + СД 2, ХСН, ХБП.
Прямые ингибиторы ренина (алискирен) — ограниченное применение.
Сакубитрил/валсартан (ARNI) — при ХСН со сниженной ФВ; влияет на АД.
Эндотелиновые антагонисты (бозентан) — лёгочная АГ.

9. Рациональные комбинации (ESC 2018/2023)

Комбинация	Рациональность
иАПФ/АРА + БКК	Аддитивная эффективность, ↓ отёков от БКК
иАПФ/АРА + тиазид	Классическая, коррекция RAAS-активации от диуретика
БКК + тиазид	Для пожилых, изолированная систолическая АГ
Тройная (иАПФ/АРА + БКК + тиазид)	При недостаточном контроле двойной
+ МРА	Резистентная АГ (4-й препарат)
+ β-блокатор	При ИБС, ХСН, ЧСС > 80

10. Выбор по показаниям

АГ + ИБС: β-блокатор + иАПФ/АРА ± БКК.
АГ + ХСН с ↓ФВ: ARNI (или иАПФ/АРА) + β-блокатор + МРА + SGLT-2.
АГ + СД + ХБП: иАПФ/АРА + SGLT-2; финеренон при альбуминурии.
АГ + ФП: β-блокатор, верапамил/дилтиазем.
АГ + ДГПЖ: α1-блокатор.
АГ + беременность: метилдопа, лабеталол, нифедипин SR.
АГ у чернокожих: БКК и тиазидные эффективнее; иАПФ менее эффективны, выше риск ангионевротического отёка.

11. Гипертонический криз

Срочный (без POMO — нет острого поражения органов-мишеней): снижение АД за часы; per os — каптоприл, клонидин, моксонидин.
Экстренный (с POMO — расслоение аорты, ОКС, отёк лёгких, ОНМК, эклампсия): в/в — эсмолол, нитроглицерин, нитропруссид, лабеталол, урапидил.
Цель: ↓ АД на 20–25 % в первый час, затем постепенно.
При расслоении аорты — ↓ САД < 120 мм Hg + β-блокатор в первую очередь.

12. Резистентная АГ

АД не < 140/90 на фоне 3 препаратов (включая тиазид) в макс. дозах.
Исключить: псевдорезистентность (несоблюдение, «эффект белого халата»), вторичные АГ.
Добавить спиронолактон 25–50 мг (PATHWAY-2).
Рассмотреть денервацию почечных артерий (RDN) — одобрена ESC 2023 как 4-я линия.

13. FAQ

Почему иАПФ вызывают кашель?
Накопление брадикинина в бронхах. Частота 5–20 %, чаще у женщин и азиатов. Решение — замена на АРА.

Когда назначить тиазид, а когда петлевой?
Тиазидные — первая линия при АГ с нормальной функцией почек. Петлевые — при рСКФ < 30, ХСН с отёками.

Что такое «эффект белого халата»?
АД выше в кабинете врача, чем дома или при СМАД. Подтверждение — домашнее измерение или 24-ч мониторинг. Часто не требует медикаментозной коррекции, но ↑ ССС-риска.

Когда принимать антигипертензивные — утром или вечером?
TIME trial 2022 показал отсутствие разницы в ССС-исходах. Выбирайте удобное время; при ночной АГ — вечером (хронотерапия).

Что делать при резистентной АГ?
Подтвердить комплаенс (DOTS, фармкинетика), исключить вторичные формы (гиперальдостеронизм, стеноз почечной артерии, феохромоцитома, синдром Кушинга, апноэ сна), добавить спиронолактон. При неэффективности — рассмотреть ренальную денервацию.

Смотрите также: АГ · ХСН · Диуретики · β-блокаторы · Каталог фармакологии

Связанные инструменты: Уроки: Фармакология

Все статьи блога · Каталог предметов · Клинические калькуляторы