Хроническая сердечная недостаточность: «четыре столпа» терапии и алгоритм ESC

1. Определение и классификация ESC

Функциональные классы NYHA

• I — без ограничений при обычной нагрузке.
• II — одышка при умеренной нагрузке.
• III — при минимальной.
• IV — в покое.

2. Этиология

• ИБС (60–70 % случаев).
• Артериальная гипертензия.
• Клапанные пороки.
• Кардиомиопатии (дилатационная, гипертрофическая, рестриктивная).
• Миокардиты, токсические поражения (алкоголь, антрациклины).
• Аритмии (тахиаритмическая КМП), анемии, тиреотоксикоз, почечная недостаточность.

3. Патогенез

Начальное повреждение миокарда → активация симпато-адреналовой системы, РААС, АДГ → компенсаторные реакции (тахикардия, периферическая вазоконстрикция, задержка натрия/воды) → прогрессирующее ремоделирование ЛЖ (дилатация, гипертрофия) → фиброз → ↓ ФВ и/или ↓ диастолической функции → декомпенсация. Цитокиновый шторм при обострениях повышает летальность.

4. Клиническая картина

• Одышка (инспираторная, прогрессирующая), ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка.
• Усталость, снижение толерантности к нагрузке.
• Отёки голеней, гепатомегалия, асцит (правожелудочковая).
• Набухание шейных вен, рефлюкс Плеша.
• Влажные хрипы в нижних отделах, S3 при аускультации.
• Никтурия.

5. Диагностика

• ЭКГ — всегда (ЭКГ-норма практически исключает ХСН с ↓ ФВ).
• BNP / NT-proBNP — ключевой маркер: BNP < 35 пг/мл или NT-proBNP < 125 — ХСН маловероятна.
• ЭхоКГ — ФВ, размеры камер, диастолическая функция, клапаны, давление в ЛА.
• Рентген грудной клетки — кардиомегалия, признаки застоя.
• МРТ сердца — «золотой стандарт» при КМП, миокардитах.
• Коронароангиография — при подозрении на ИБС-этиологию.
• Анализы: общий, биохимия, ферритин/насыщение трансферрина (дефицит железа), ТТГ, ОАМ.

6. Терапия HFrEF — «четыре столпа» ESC 2021

1. ARNI (сакубитрил/валсартан) — замена иАПФ; снижает смертность и госпитализации; начальная доза 24/26 или 49/51 мг 2 р/сут. При недоступности — иАПФ (рамиприл, эналаприл, периндоприл) или АРА.
2. β-блокаторы (бисопролол, карведилол, метопролол-сукцинат, небиволол) — с малых доз, титрация до целевой каждые 2 нед.
3. МРА (спиронолактон или эплеренон) — снижение смертности при ФВ ≤ 35 %; контроль калия и креатинина.
4. Ингибиторы SGLT-2 (дапаглифлозин, эмпаглифлозин) — польза независимо от диабета.

Все четыре класса назначают «ромашкой» — параллельно, в минимальных дозах, затем титрация за 4–8 нед. Раньше использовали последовательную эскалацию, но данные STRONG-HF показали превосходство быстрой одновременной инициации.

7. Дополнительная терапия HFrEF

• Петлевые диуретики (фуросемид, торасемид) — симптоматически при застое; не влияют на прогноз, но улучшают качество жизни.
• Ивабрадин — при синусовом ритме, ЧСС > 70 на фоне β-блокаторов.
• Верицигуат — при недавней декомпенсации на фоне тройной терапии.
• Дигоксин — ФП с высоким ЧСС или резистентность к β-блокаторам.
• Омекамтив-мекарбил — экспериментальный миотроп.
• Железо в/в (карбоксимальтозат) — при ферритине < 100 или 100–299 + насыщение трансферрина < 20 %.

8. Устройства и хирургия

• ИКД — первичная профилактика внезапной смерти при ФВ ≤ 35 %, NYHA II–III, на оптимальной терапии > 3 мес.
• СРТ (бивентрикулярная стимуляция) — при LBBB с QRS > 130 мс и ФВ ≤ 35 %.
• LVAD — как «мост» к трансплантации или «destination therapy».
• Трансплантация сердца — у отобранных пациентов с NYHA IV, рефрактерная к терапии.
• Реваскуляризация (АКШ) у пациентов с ИБС-этиологией и многососудистым поражением.

9. Терапия HFpEF

• Доказанную пользу показали только SGLT-2 (эмпаглифлозин — EMPEROR-Preserved; дапаглифлозин — DELIVER).
• Лечение сопутствующих: АГ, СД, ФП, ожирение, ОАС.
• Петлевые диуретики при застое.
• МРА (спиронолактон) — при низком K⁺, частых госпитализациях, по данным TOPCAT.

10. Острая декомпенсация

• Оценка гемодинамики по «теплоте» и «влажности»: теплый-сухой, теплый-влажный, холодный-влажный, холодный-сухой.
• Кислород, при SpO₂ < 90 % — NIV/CPAP.
• Фуросемид в/в 40–80 мг болюс или инфузия; при резистентности — комбинация с тиазидом (метолазон).
• Вазодилататоры (нитраты) при САД > 110 мм рт.ст.
• Инотропы (добутамин, милринон, левосимендан) при низком АД и гипоперфузии.
• Кардиогенный шок — IABP, ECMO, импелла.

11. Профилактика и реабилитация

• Регулярная физическая нагрузка (кардиореабилитация, аэробная + силовая).
• Ограничение соли < 5 г/сут, ежедневное взвешивание.
• Вакцинация от гриппа, пневмококка, COVID-19.
• Контроль АД, гликемии, липидов, ритма.
• Отказ от алкоголя и курения.

12. FAQ

Почему ARNI заменяют иАПФ?
По данным PARADIGM-HF сакубитрил/валсартан снижает смертность на 16 % по сравнению с эналаприлом. Правило — 36-часовой «washout» между иАПФ и ARNI для профилактики ангиоотёка.

Когда назначать SGLT-2 при ХСН?
Всем пациентам с HFrEF, HFmrEF, HFpEF независимо от СД, если рСКФ > 20 мл/мин и нет противопоказаний.

Чем контролируется титрация β-блокаторов?
ЧСС (цель 60–70/мин), АД (> 90/60), симптомы. При обострении ХСН — не отменять, а временно ↓ дозу вдвое.

Что делать при гиперкалиемии на МРА?
Отменить при K⁺ > 5,5; возможно применение калий-связывающих препаратов (патиромер, натрия зирконий циклосиликат).

Когда СРТ не работает?
У пациентов с не-LBBB, QRS < 130 мс, с ишемической этиологией и обширным рубцом. Около 30 % — «non-responders».

Смотрите также: Инфаркт миокарда · Артериальная гипертензия · ТЭЛА · Диуретики · Каталог кардиологии · Клинические шкалы

Связанные инструменты: Уроки: Кардиология

Все статьи блога · Каталог предметов · Клинические калькуляторы