ЭКГ в норме: зубцы, интервалы и пошаговая расшифровка

В двух словах. ЭКГ — графическая запись электрической активности сердца. Стандартно 12 отведений: 6 грудных (V1–V6) + 3 стандартных (I, II, III) + 3 усиленных (aVR, aVL, aVF). Скорость 25 мм/с (1 мм = 0,04 с), 10 мм = 1 мВ. Норма: P < 0,12 с и < 2,5 мм, PR 0,12–0,20 с, QRS 0,06–0,10 с, QT (корр.) ≤ 0,44 с у мужчин и ≤ 0,46 у женщин, ЧСС 60–100, ось −30°—+90°. Алгоритм: ритм → ЧСС → ось → интервалы → зубцы → сегмент ST → ишемические/инфарктные изменения → нарушения проведения.

1. Технические основы

Скорость записи 25 мм/с (возможно 50 мм/с для детализации).
Калибровка: 10 мм = 1 мВ (стандартно).
На стандартной ленте: 1 маленькая клетка = 1 мм = 0,04 с; 1 большая клетка = 5 мм = 0,20 с.
Регистрация: электроды на конечностях (красный — правая рука, жёлтый — левая рука, зелёный — левая нога, чёрный — правая нога/«земля»).
Грудные V1–V6: V1 — IV межреберье справа у края грудины, V2 — IV слева, V4 — V межреберье по средне-ключичной, V3 — между V2 и V4, V5 — передне-подмышечная на уровне V4, V6 — средне-подмышечная на уровне V4.

2. Отведения и их оси

Отведение	Ось (°)	Зона миокарда
I	0°	Латеральная стенка ЛЖ
II	+60°	Нижняя стенка
III	+120°	Нижняя стенка
aVR	−150°	Полость ЛЖ (обратное)
aVL	−30°	Верхне-латеральная
aVF	+90°	Нижняя стенка
V1–V2	—	Перегородка, правый желудочек
V3–V4	—	Передняя стенка
V5–V6	—	Боковая стенка

3. Зубцы и их норма

Зубец P — деполяризация предсердий; положительный в I, II, aVF, V2–V6; амплитуда < 2,5 мм; длительность < 0,12 с.
Интервал PR — от начала P до начала QRS; 0,12–0,20 с.
Комплекс QRS — деполяризация желудочков; 0,06–0,10 с.
Зубец R — основной положительный; нарастает V1 → V5–V6.
Зубец S — в V1–V2 глубокий, к V5–V6 исчезает.
Зубец Q — < 0,03 с и < 1/4 R (в отведениях, кроме aVR, V1); патологический при > 0,04 с или глубже.
Сегмент ST — изоэлектрический; элевация/депрессия > 1 мм — отклонение.
Зубец T — реполяризация желудочков; положительный в большинстве отведений, кроме aVR и V1 (варьирует).
QT — от начала QRS до конца T; коррекция по Базетту QTc = QT / √RR.
Зубец U — небольшой положительный после T; не всегда виден, ассоциирован с гипокалиемией.

4. Электрическая ось сердца

Норма: от −30° до +90° (наиболее частая 0°—+60°).
Отклонение влево (ЛВГ/БЛНПГ): от −30° до −90°.
Отклонение вправо (ГПЖ, ТЭЛА, блок левой задней ветви): от +90° до +180°.
Крайнее отклонение (−90°—±180°): «северо-западный квадрант» — редко, патология.
Быстрый метод: QRS в I и aVF. Оба положительные — норма; I−, aVF+ — право; I+, aVF− — лево.

5. Определение ЧСС

Регулярный ритм: 1500 / (число маленьких клеток между R-R) или 300 / (число больших клеток).
Большие клетки между R-R: 1 → 300, 2 → 150, 3 → 100, 4 → 75, 5 → 60, 6 → 50.
Нерегулярный ритм: посчитать число QRS за 6 секунд (30 больших клеток) и умножить на 10.
Норма 60–100 уд/мин; брадикардия < 60, тахикардия > 100.

6. Синусовый ритм

Регулярные P перед каждым QRS, одинаковой формы.
P положительный в I, II, aVF, отрицательный в aVR.
PR постоянный и нормальный.
ЧСС 60–100 уд/мин (< 60 — синусовая брадикардия; > 100 — синусовая тахикардия).
Синусовая аритмия (дыхательная) у молодых и спортсменов — вариант нормы.

7. Блокады проведения

АВ-блокада I степени: PR > 0,20 с.
АВ-блокада II степени Mobitz I (Wenckebach): постепенное удлинение PR до выпадения QRS.
Mobitz II: фиксированный PR, периодическое выпадение QRS без удлинения.
АВ-блокада III степени (полная): предсердия и желудочки работают независимо.
БПНПГ (блокада правой ножки): rSR' в V1–V2, широкий S в I, V5–V6; QRS > 0,12 с.
БЛНПГ (блокада левой ножки): широкий моно- или бифазный R в I, aVL, V5–V6; QS или rS в V1–V2; QRS > 0,12 с.
Неполная БПНПГ — QRS 0,10–0,12 с с rSR' в V1.

8. Гипертрофия

Гипертрофия левого желудочка (Sokolow-Lyon): S(V1) + R(V5 или V6) ≥ 35 мм.
Индекс Cornell: R(aVL) + S(V3) > 28 мм у мужчин, > 20 у женщин.
Romhilt-Estes — балльная шкала.
Гипертрофия правого желудочка: R/S > 1 в V1, глубокий S в V5–V6, отклонение оси вправо.
Гипертрофия правого предсердия: «P-pulmonale» — высокий заострённый P ≥ 2,5 мм.
Гипертрофия левого предсердия: «P-mitrale» — двугорбый широкий P в I, II; отрицательная фаза в V1 глубже 1 мм и шире 0,04 с.

9. Ишемия и инфаркт

Ишемия субэндокардиальная — депрессия ST ≥ 1 мм, горизонтальная/нисходящая.
Ишемия субэпикардиальная — элевация ST ≥ 1 мм в двух соседних отведениях (в V2–V3 — ≥ 2 мм у мужчин, 1,5 мм у женщин).
Зоны ИМ по отведениям: нижний (II, III, aVF → RCA), передний (V1–V4 → LAD), боковой (I, aVL, V5–V6 → LCx), задний (депрессия в V1–V3, зеркальная картина; V7–V9 — элевация), ПЖ (V3R, V4R).
Динамика ИМ: ↑ ST (минуты-часы) → патологический Q (часы-сутки) → отрицательный T (недели-месяцы) → нормализация.
Реципрокная депрессия — подтверждает ИМ с элевацией ST.

10. Алгоритм расшифровки

1. Ритм синусовый? (регулярные P перед каждым QRS, положительные в II).
2. ЧСС (60–100?).
3. Электрическая ось.
4. Интервалы: PR, QRS, QT/QTc.
5. Зубец P (высота, ширина, форма).
6. Комплекс QRS (амплитуда, форма, наличие патологических Q).
7. Сегмент ST (элевация, депрессия).
8. Зубец T (высота, инверсия, симметричность).
9. Нарушения проведения.
10. Сравнение с предыдущими ЭКГ.

11. Электролитные нарушения на ЭКГ

Гиперкалиемия: высокие остроконечные T → удлинение PR → уширение QRS → синусоидальная кривая → асистолия.
Гипокалиемия: плоский T, выраженный зубец U, депрессия ST, удлинение QT.
Гиперкальциемия: укорочение QT.
Гипокальциемия: удлинение QT, без изменений T.
Гипотермия: зубец Осборна (J-зубец) — положительный в точке J, чаще в V3–V6.

12. FAQ

Почему aVR зеркально показывает желудочковые процессы?
Ось aVR направлена от сердца к правому плечу (−150°), т.е. против основного вектора деполяризации ЛЖ. Поэтому все основные зубцы инвертированы: Р отрицателен, R мал, Q глубок, T отрицателен в норме.

Что такое QTc и зачем его корректировать?
Длительность QT зависит от ЧСС — чем чаще ритм, тем короче QT. Для сравнения по норме используют QTc (Базетт: QT/√RR; Фредерика для быстрых ритмов). Норма < 0,44 с (М), < 0,46 (Ж); > 0,50 — высокий риск Torsades de Pointes.

Когда нужны дополнительные отведения V7–V9 и V3R–V4R?
V7–V9 — при подозрении на задний ИМ (при депрессии ST в V1–V3 с высоким R). V3R–V4R — при нижнем ИМ для исключения поражения правого желудочка (элевация ST в V4R — маркёр).

Как быстро отличить синусовую тахикардию от ФП?
Синусовая тахикардия — регулярная, есть P перед каждым QRS. Фибрилляция предсердий — нерегулярная, нет P, хаотичные «f»-волны, разные R-R интервалы.

Почему важна сравнительная ЭКГ?
Многие изменения трактуются только в динамике. Новая элевация ST или появление Q — ИМ; длительно существующие — постинфарктные. Изолированная «зеркальная» картина без старых ЭКГ может быть ошибочно принята за норму.

Связанные инструменты: Уроки: Кардиология

Все статьи блога · Каталог предметов · Клинические калькуляторы