Инфаркт миокарда: ЭКГ-диагностика, тропонины и алгоритм лечения ОКС

1. Определение и классификация

Острый коронарный синдром (ОКС) — клиническое понятие, объединяющее нестабильную стенокардию, ИМ без подъёма ST (NSTEMI) и ИМ с подъёмом ST (STEMI). Универсальное определение ИМ (4UDMI, 2018) требует: повышение хотя бы одного значения сердечного тропонина выше 99-го перцентиля + хотя бы один критерий ишемии (симптомы, новые изменения ST-T, зубец Q, визуальные признаки некроза или тромба в коронарной артерии).

Типы ИМ

1. Тип 1 — атеротромботический (разрыв/эрозия бляшки).
2. Тип 2 — несоответствие потребности/доставки кислорода (спазм, анемия, гипотония, тахиаритмия).
3. Тип 3 — смерть при клинике ИМ, тропонины не успели взять.
4. Тип 4а — перипроцедурный при ЧКВ.
5. Тип 4b — тромбоз стента.
6. Тип 4c — рестеноз.
7. Тип 5 — ассоциированный с КШ.

2. Патогенез

Основа типа 1 ИМ — разрыв или эрозия нестабильной атеросклеротической бляшки → обнажение коллагена, фактора фон Виллебранда → адгезия и активация тромбоцитов → тромбоцитарный тромб → активация коагуляционного каскада → фибрин-тромбоцитарный тромб → окклюзия. Полная окклюзия проявляется STEMI, частичная или окклюзия с хорошей коллатералью — NSTEMI/нестабильной стенокардией.

3. Клиника

• Давящая, сжимающая боль за грудиной > 20 минут, не купируется нитроглицерином.
• Иррадиация в левую руку, нижнюю челюсть, эпигастрий.
• Холодный пот, слабость, тошнота, одышка, страх смерти.
• Атипичные формы: абдоминальная (нижний ИМ), астматическая, аритмическая, церебральная, безболевая (чаще у диабетиков, пожилых, женщин).

4. ЭКГ-диагностика

STEMI

• Подъём ST в ≥ 2 смежных отведениях: ≥ 1 мм в отведениях от конечностей и V4–V6, ≥ 2 мм у мужчин < 40 лет и ≥ 1,5 мм у женщин в V2–V3.
• Новая блокада левой ножки пучка Гиса (LBBB) с клиникой ИМ (критерии Sgarbossa).

NSTEMI

• Депрессия ST ≥ 0,5 мм, инверсия T, иногда ЭКГ нормальна.
• Динамика изменений на серии ЭКГ.

Локализация STEMI

При нижнем ИМ всегда записывать V3R–V4R и V7–V9 — для исключения поражения правого желудочка и задней стенки.

5. Биомаркеры

• Тропонин I или T высокочувствительный (hs-cTn) — золотой стандарт. Повышение через 1–3 ч, пик 12–24 ч, сохраняется 10–14 дней.
• Алгоритмы 0/1 ч и 0/3 ч позволяют быстро исключить или подтвердить ИМ.
• КФК-МВ, миоглобин — устарели при доступности тропонинов.

6. Стратификация риска

• Шкала TIMI — для NSTEMI и STEMI.
• Шкала GRACE — более точная оценка госпитальной и долгосрочной смертности.
• CRUSADE — риск кровотечений перед антикоагуляцией.

7. Лечение STEMI

Первичное ЧКВ

• Метод выбора при возможности выполнения в 120 мин от первого медицинского контакта (door-to-balloon < 60 мин).
• Стент с лекарственным покрытием (DES) — стандарт.
• Во время процедуры: НФГ или бивалирудин; возможно GPIIb/IIIa при большой тромботической нагрузке.

Тромболизис

• Если первичное ЧКВ невозможно в 120 мин — фибринолиз в 10 мин от диагноза.
• Препараты: альтеплаза, тенектеплаза (болюс — удобнее).
• Критерии реперфузии: снижение ST > 50 % через 60–90 мин, реперфузионные аритмии, пик тропонинов раньше.
• После тромболизиса — «rescue PCI» при неудаче или плановая коронарография в 2–24 ч (pharmaco-invasive).

8. Лечение NSTEMI / нестабильной стенокардии

• Ранняя инвазивная стратегия (коронарография): при высоком риске (GRACE > 140, динамика ST, тропонины, гемодинамика) — в 2–24 ч; при очень высоком (гемодинамика, аритмии) — < 2 ч.
• Антитромботическая терапия: АСК + ингибитор P2Y₁₂ (тикагрелор/прасугрел/клопидогрел) + парентеральный антикоагулянт (фондапаринукс, НМГ или НФГ).

9. Основные препараты и доп. терапия

• β-блокаторы (бисопролол, метопролол) — снижают смертность.
• Ингибиторы АПФ / АРА — при снижении ФВ или переднем ИМ.
• Статины высокой интенсивности (аторвастатин 80 мг, розувастатин 20–40 мг) — всем.
• Антагонисты альдостерона (эплеренон) — при ФВ < 40 % + СН/СД.
• Нитраты — симптоматически при сохраняющейся ишемии.
• DAPT (АСК + P2Y₁₂) на 12 мес, далее АСК пожизненно.

10. Осложнения

• Аритмии: фибрилляция желудочков (первые часы), AV-блокады при нижнем ИМ.
• Острая СН, кардиогенный шок (шкала Killip).
• Механические: разрыв свободной стенки, межжелудочковой перегородки, отрыв сосочковой мышцы (3–7-й день).
• Перикардит (ранний эпистенокардитический, поздний — синдром Дресслера).
• Тромбоэмболии (пристеночный тромб ЛЖ).
• Постинфарктная аневризма, ремоделирование.

11. Вторичная профилактика и реабилитация

• Отказ от курения, диета, физическая активность.
• Цель: АД < 130/80, ЛПНП < 1,4 ммоль/л, HbA1c < 7 %.
• Кардиореабилитация с физической тренировкой.
• Вакцинация от гриппа и пневмококка.

12. FAQ

Можно ли ставить диагноз ИМ без тропонинов?
Нет. Повышение тропонина — краеугольный камень определения ИМ. Без лабораторного подтверждения возможен лишь «предполагаемый ИМ».

Что такое MINOCA?
ИМ с необструктивными коронарными артериями. Требует поиска причины (спазм, эмболия, миокардит, такоцубо).

Когда применяют шкалу Sgarbossa?
При наличии LBBB или ритма кардиостимулятора — чтобы подтвердить острую ишемию: ≥ 3 балла — высокая вероятность ИМ.

Сколько держать DAPT после ИМ?
Стандарт 12 мес. При высоком ишемическом риске и низком кровотечении — до 36 мес. При высоком риске кровотечения — сокращение до 3–6 мес.

Какой смысл в «pharmaco-invasive» стратегии?
После тромболизиса независимо от его успеха провести коронарографию в 2–24 ч. Улучшает исходы по сравнению с только тромболизисом.

Смотрите также: ХСН · ТЭЛА · Антикоагулянты · Антиаритмики · TIMI NSTEMI · GRACE · Каталог кардиологии

Связанные инструменты: Уроки: Кардиология

Все статьи блога · Каталог предметов · Клинические калькуляторы