Синдром Вильямса: клинические рекомендации

Список сокращений

ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота

СВ — синдром Вильямса

СД — сахарный диабет

ЭхоКГ — эхокардиография

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ВПР — врожденный порок развития

ВПС — врожденный порок сердца

МРТ — магнитно-резонансная томография

Мб — Мегабаза

УЗИ — ультразвуковое исследование

ХМА — хромосомный микроматричный анализ

MLPA — multiplex ligation-dependent probe amplification — мультиплексная амплификация лигированных зондов

FISH — флуоресцентная гибридизация in situ

** — препарат входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 г. № 2406-р (ред. от 23.12.2021 г.) <Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи)

# — применение off-label, то есть вне зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний осуществляется по решению врачебной комиссии, с разрешения Локального этического комитета медицинской организации (при наличии), с условием подписанного информированного согласия родителей (законного представителя) и пациента в возрасте старше 15 лет

*** — медицинское изделие, имплантируемое в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

Термины и определения

Синдром — совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом

Мегабаза — единица длины фрагмента ДНК равная 1 миллиону нуклеотидов

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию

1.1 Определение заболевания или состояния

Синдром Вильямса (СВ) — множественный врожденный порок развития, включающий в себе характерные признаки, такие как поражение сердечно-сосудистой системы (как правило, надклапанный стеноз аорты, стеноз периферических легочных артерий, эластиновая артериопатия), отличительный фенотип (так называемое «лицо эльфа»), интеллектуальная недостаточность (обычно легкой степени), особенности поведения (как правило, доброжелательный характер, нарушения социальных коммуникаций и характерный нейропсихологический профиль), низкорослость и патология эндокринной системы (характерны гиперкальциемия, нарушения углеводного обмена, гипотиреоз, раннее половое созревание). Также распространенными признаками являются дефекты эмали и роста зубов, пухлые губы и хриплый голос [1-3]. Следует отметить, что комбинация симптомов у каждого отдельного пациента может отличаться и не обязательно будет полной; ни один из клинических симптомов не является облигатным, синдром предполагается именно на основании совокупности характерных клинических проявлений.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Болезнь возникает преимущественно спорадически. Причиной СВ является гетерозиготная делеция от 1,5 до 1,8 мегабаз (Мб) на хромосоме 7q11.23, в область которой включены 26-28 генов.

На сегодняшний день более подробно известно о вкладе нескольких из этих генов в формировании фенотипа СВ [3]:

• ELN — патология сердечно-сосудистой системы;

• LIMK1 — нарушение визуально-пространственных познавательных способностей;

• GTF2I — снижение интеллекта, снижение способности к социальной коммуникации;

• STX1A — участвует в высвобождении нейротрансмиттера и секреции инсулина, может играть роль в развитии диабета при СВ;

• BAZ1B — белковый продукт гена связывает рецептор витамина D, вероятно, вносит вклад в развитие гиперкальциемии при СВ;

• CLIP2 — предполагается участие гена в нарушении функции мозжечка при СВ;

• GTF2IRD1 — связан с формированием черепно-лицевых особенностей фенотипа;

• NCF1 — связан с уменьшением риска гипертонии.

Роль других генов в развитии фенотипа СВ продолжает изучаться.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Частота встречаемости синдрома Вильямса оценивается в 1:10000 новорожденных; в Норвегии частота встречаемости составляет 1:7500 новорожденных. Поражаются оба пола и все этнические группы в равной степени [3, 7, 15].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

МКБ-10: Q93.8 — Другие делеции из аутосом.

МКБ-11: LD44.70 — Делеции 7 хромосомы.

1.5 Классификация заболевания или состояния

Нет.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Раннее развитие. Грудные дети беспокойны, могут отмечаться слабый сосательный рефлекс, частая рвота, запоры и боль в животе. Наблюдается задержка физического развития, темп роста составляет примерно 75 % от нормального и остается таким на протяжении всего периода развития ребенка [33]. Конечный рост взрослого пациента с СВ, как правило, ниже третьего перцентиля, это соответствует SDS роста менее -2. На первом году жизни плохой набор веса связан с трудностями при кормлении, нарушениями функций сосания и глотания. Длительные кишечные колики могут развиваться вследствие гастроэзофагеального рефлюкса, хронических запоров и/ или идиопатической гиперкальциемией. Младенцы с СВ гипотоничны, у них часто присутствует гипермобильность суставов, что в совокупности приводит к задержке моторного развития. Самостоятельная ходьба начинается в возрасте до 24 месяцев. Может быть задержка речевого развития [8].

Так называемое «лицо эльфа» является исторически устоявшимся определением внешних фенотипических особенностей пациентов с СВ. При осмотре в любом возрасте обращают на себя внимание следующие признаки: широкий лоб, периорбитальная припухлость век, «звездчатый» рисунок радужки, голубые глаза, веерообразный рост волос у внутреннего края бровей, запавшая переносица, короткий нос с широким, приплюснутым и несколько вздернутым кончиком, длинный фильтр, широкий рот, пухлые губы, нижняя микрогнатия, неправильный прикус, большие мочки ушей. В раннем детском возрасте более очевидны эпикантальные складки, полные щеки, мелкие, широко расставленные зубы; у взрослых пациентов субъективно «изможденный» вид, преимущественно за счет визуально удлиненного лица и шеи, выражено покатых плеч. Могут наблюдаться гипермобильность суставов, гиперлордоз, сколиоз [3, 15].

Личностные особенности. Пациенты с СВ очень дружелюбны, эмпатичны, социально активны, тревожны. У них «…доброжелательный характер — они любят всех, всеми любимы и очень обаятельны» [44]. Адаптивное поведение не коррелирует с уровнем интеллекта и оказывается меньше ожидаемого как у детей, так и у взрослых [3], что отрицательно влияет на способность взрослых с СВ функционировать самостоятельно.

Интеллектуальное развитие.  Большинство пациентов с СВ имеют некоторую степень интеллектуальной недостаточности, которая может варьироваться от легкой до глубокой. В большинстве случаев (75 %) наблюдается легкая степень интеллектуальной недостаточности — средний IQ около 55. В целом IQ колеблется от 40 до 100; некоторые пациенты имеют IQ в пределах нормы [3]. Гендерных различий в интеллектуальных способностях не обнаружено [38].

Особенности когнитивных (познавательных) функций. У пациентов с СВ хорошо развита кратковременная вербальная память и речь, в то же время отмечается зрительно-пространственная или конструктивная апраксия. Обычно дети с СВ при тестировании получают более высокие баллы по вербальным подтестам, чем по тестам, измеряющим зрительно-пространственный конструктивный праксис [39, 45]. Когнитивный профиль при СВ не зависит от уровня IQ [3].

Способности к обучению. Пациенты с СВ относительно хорошо овладевают навыками чтения в объеме средней школы, однако уровень учебных навыков очень различен. Навыки чтения коррелируют с когнитивными способностями, а не с языковыми. Большие трудности возникают с письмом, рисованием и математикой. Многие взрослые с СВ способны выполнять простые арифметические действия навыками [46].

Коморбидные психические и поведенческие нарушения. Трудности с сенсорной модуляцией/ сенсорной обработкой (например, непереносимость громких звуков), трудности с эмоциональной регуляцией, синдром дефицита внимания, генерализованное тревожное расстройство и специфические фобии встречаются у 80 % пациентов с СВ [3].

У некоторых детей с СВ встречаются симптомы, характерные для расстройства аутистического спектра, например, ограниченные интересы и повторяющиеся действия [41].

У детей с СВ синдром дефицита внимания встречается в 65 % случаев, а тревожное расстройство — в 57 % (обычно специфические фобии) [47].

Тревожные расстройства наблюдаются на протяжении всей жизни; лонгитюдные исследования тревожности указывают на ее распространенность у людей с СВ в 80 % [48]. Вероятность возникновения фобических расстройств коррелирует с более низким интеллектуальным уровнем и более выраженными трудностями поведения [49, 50].

Нарушения сна. Проблемы со сном наблюдаются у 65 % людей и включают трудности засыпания сна и снижение качества сна (беспокойный, прерывистый сон, удлинение медленной фазы сна) [9].

Сердечно-сосудистая система. Наиболее распространенными проблемами являются надклапанный стеноз аорты, который может ухудшаться в течение жизни. При отсутствии лечения может приводить к повышению давления в левом желудочке, его гипертрофии и к развитию сердечной недостаточности [3, 11]. Также распространенными проблемами являются стеноз ветвей легочной артерии, дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок, стеноз почечных артерий, гипоплазия аорты. Артериальная гипертензия, в том числе вторичная по отношению к стенозу почечных артерий, встречается у 40-50 % пациентов с СВ и может проявляться в любом возрасте. Удлинение интервала QT было зарегистрировано у 13,6 % [3, 12, 18].

Органы чувств. Снижение слуха выявляется у 63 % детей и 92 % взрослых, примерно в половине случае вызвана прогрессирующей сенсоневральной тугоухостью. Широко распространены субклинические нарушения слуха. Часто наблюдают хронические средние отиты, повышенную чувствительность к громким звукам [3, 13].

Большинство пациентов с СВ имеют хриплый или низкий голос, вероятно, вследствие дефицита эластина, который приводит к аномалиям голосовых связок.  Неправильный прикус, гипоплазия эмали зубов, гиподонтия и микродонтия также являются частыми проблемами [3].

Эндокринная система. Низкий рост (SDS роста менее -2) и ранее половое созревание наблюдают у большинства пациентов с СВ; у части пациентов в детском возрасте диагностируют первичный гипотиреоз, нарушения углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет), а также идиопатическую инфантильную гиперкальциемию. Гиперкальциемия встречается у 15-50 % пациентов с СВ, наиболее ярко проявляется в первые два года жизни (может приводить к частым запорам и рвотам, мышечным судорогам, раздражительности) [3, 14, 18].

Течение заболевания. У большинства взрослых пациентов симптомы прогрессируют: развивается артериальная гипертензия, метаболический синдром, сахарный диабет, частые рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей и болезни желудочно-кишечного тракта (хронические запоры, желчнокаменная болезнь). Несмотря на то, что есть сообщения о способности некоторых пациентов вести независимый образ жизни, в большинстве случаев достигнуть полной самостоятельности, как правило, не удается. Пациенты с СВ продолжают жить либо с родителями, либо в специализированных учреждениях, где им может быть обеспечен постоянный уход [3, 15].

Генотип-фенотипические корреляции. Протяженные делеции в критическом для СВ регионе встречаются размерами от 1,5 Мб (90-95 % случаев) до 1,84 Мб (5-10 % пациентов с СВ). Более тяжелый фенотип с наиболее сниженными когнитивными способностями наблюдается у лиц с большими делециями (2-4 Мб и более), чем у лиц со стандартной делецией (1,5-1,8 Мб). Лица с меньшими по размерам делециями, имеют, как правило, переменчивый фенотип и могут быть без интеллектуальной недостаточности, но со схожими поведенческими особенностями. Пенетрантность составляет 100 % [3].

Дифференциальная диагностика (см. Приложение А3.1). СВ следует отличать от других синдромов, характеризующихся низкорослостью, задержкой развития, синдромом дефицита внимания и гиперактивности, лицевыми особенностями, и/или ВПС. В первую очередь, к ним относятся: синдром Нунан, делеция 22q11.2 (синдром Ди-Джорджи), синдром Смита-Maгенис, синдром Кабуки, фетальный алкогольный синдром. Лица с надклапанным стенозом аорты должны быть обследованы для исключения СВ [3].

Основные симптомы, наблюдаемые у пациентов с СВ в разном возрасте — см. Приложение А3.2 [33].

2. Диагностика, медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза.

Диагноз считается подтвержденным в случае выявления гетерозиготной делеции в критическом регионе 7q11.23 молекулярно-генетическими или молекулярно-цитогенетическими методами. Спектр клинических симптомов у пациентов может отличаться и ни один из признаков не является облигатным.

Обращаем внимание, что, согласно требованиям к разработке клинических рекомендаций, к каждому тезису-рекомендации необходимо указывать силу рекомендаций и доказательную базу в соответствии со шкалами оценки уровня достоверности доказательств (УДД) и уровня убедительности рекомендаций (УУР). Для многих тезисов УУР и УДД будет низким по причине отсутствия посвященных им клинических исследований высокого дизайна. Невзирая на это, они являются необходимыми элементами обследования пациента для установления диагноза и выбора тактики лечения.

2.1 Жалобы и анамнез

При сборе анамнеза и жалоб следует обращать внимание на:

• поражение сердечно-сосудистой системы — надклапанный стеноз аорты является наиболее значимым состоянием, которое встречается у 75 % пациентов с СВ, периферический стеноз легочных артерий, как правило, характерен в большей степени для пациентов младенческого возраста;

• характерные фенотипические особенности — «лицо эльфа»;

• признаки дисплазии соединительной ткани (хриплый голос, паховые или пупочные грыжи, гипермобильность суставов, мягкая «бархатная» кожа);

• интеллектуальный дефицит различной степени выраженности;

• особенности поведения (повышенная дружелюбность, тревожность, синдром дефицита внимания и гиперактивности);

• задержку роста;

• патологию эндокринной системы (идиопатическая инфантильная гиперкальциемия, ранее половое созревание, нарушения углеводного обмена) [3, 8, 10, 12-14, 36, 58-62].

2.2 Физикальное обследование

Физикальное обследование пациентов при подозрении на СВ:

• оценка физического развития — проведение антропометрических исследований (измерение роста, измерение веса);

• исследование сердечно-сосудистой системы: измерение артериального давления (на всех четырех конечностях);

• исследование костно-суставной системы: выявление гипермобильности суставов и деформаций позвоночника (лордоз, кифоз, сколиоз);

• исследование поведенческих расстройств (повышенная дружелюбность, синдром дефицита внимания и гиперактивности, обсессивно-компульсивные расстройства, аутистические проявления);

• исследование когнитивных функций: выявление нарушений зрительно-пространственного восприятия [3, 8, 10, 28, 36, 58, 63].

 Подробно данные физикального обследования описаны в разделе «клиническая картина».

2.3 Лабораторные исследования

Комментарии: необходим поиск делеций в регионе 7q11.23. Метод MLPA является более распространенным и универсальным для диагностики СВ, однако клинических исследований высокого дизайна, непосредственно посвященных диагностике СВ, не проводилось. Несмотря на это, метод рационально рассматривать в качестве первой линии диагностики. Важно понимать, что отрицательные результаты ДНК-диагностики не позволяют исключить непосредственно СВ или наследственный характер заболевания в целом. Определять тактику ДНК-диагностики и интерпретировать ее результаты может только врач-генетик. Необходим прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный и повторный.

Комментарии: в случае отрицательных результатов FISH-диагностики проводится исследование методом MLPA. В случае отрицательных результатов исследования методом MLPA, проводить диагностику FISH-методом нецелесообразно. Определять тактику ДНК-диагностики и интерпретировать ее результаты может только врач-генетик. Необходим прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный и повторный.

Комментарий: необходим поиск делеций в регионе 7q11.23. Исследование методом FISH в качестве первой линии возможно в случае недоступности метода MLPA. Диагноз может быть установлен в результате проведения молекулярно-генетических (метод MLPA, в номенклатуре медицинских услуг “определение структурных вариантов генов в образце биологического материала другом или неуточненном, неклассифицированные в других рубриках, методом множественной лигазно-зависимой амплификации зондов”), молекулярно-цитогенетических методов (метод FISH, в номенклатуре медицинских услуг “молекулярно-цитогенетическое исследование (FISH-метод) на одну пару хромосом ”; или ХМА,  в номенклатуре медицинских услуг “молекулярное кариотипирование на ДНК-микроматрицах” или секвенирования полного генома, в номенклатуре медицинских услуг “определение вариантов генов в образце биологического материала другом или неуточненном, неклассифицированные в других рубриках, методом высокопроизводительного секвенирования”). Метод MLPA рационально рассматривать в качестве первой линии диагностики или при отрицательных результатах FISH-диагностики. СВ не может быть подтвержден путем стандартного цитогенетического исследования (кариотипа).

Важно понимать, что отрицательные результаты ДНК-диагностики не позволяют исключить непосредственно СВ или наследственный характер заболевания в целом. Определять тактику ДНК-диагностики и интерпретировать ее результаты может только врач-генетик. Необходим прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный и повторный.

Комментарий: гиперкальциемия является одним из частых состояний у пациентов с СВ.

Исследование проводят при первичной постановке диагноза и далее в динамике каждые 4-6 месяцев до 2 лет, после — ежегодно [3]. Также при необходимости проводят исследование уровня фосфора, ионизированного кальция в крови.

Комментарий: контроль показателей необходим в связи с нарушением метаболизма глюкозы и липидов, частым развитием нарушения толерантности к глюкозе и сахарного диабета у пациентов с СВ.  Данные исследования проводят при первичной постановке диагноза и далее в динамике не реже 1 раза в год.

Комментарий: необходим регулярный контроль функциональной активности щитовидной железы, в связи с распространенностью морфологических аномалий строения щитовидной железы (гипоплазия, эктопия, гемиагенезия), которые часто сопровождаются субклиническим или явным гипотиреозом. Исследования проводят при установке диагноза и далее в динамике всем пациентам ежегодно до 3 лет, далее в среднем 1 раз в 2 года [3].

Комментарий: контроль показателей необходим в связи с высокой распространенностью у пациентов с СВ расстройств мочеиспускания и инфекций нижних мочевых путей, хронических заболеваний почек, сахарного диабета и артериальной гипертензии. Исследование проводят при установке диагноза и далее в динамике всем пациентам ежегодно не реже 1 раза в год [3].

Комментарий: определение кальций-креатининового соотношения в разовой порции мочи является более точным методом диагностики экскреции кальция с мочой (см. Приложение). Пациентам с СВ необходимо избегать передозировки витамина D, так как он может дополнительно способствовать увеличению всасывания кальция в кишечнике [3, 18, 19, 33]. Исследование проводят при установке диагноза и далее в динамике всем пациентам ежегодно не реже 1 раза в год [3].

Комментарий: контроль показателей необходим в связи с высокой распространенностью у пациентов с СВ расстройств мочеиспускания и инфекций нижних мочевых путей, хронических заболеваний почек, сахарного диабета и артериальной гипертензии. Пациентам также необходимо определение скорости клубочковой фильтрации по уровню креатинина крови расчетным методом [37]. Исследование проводят при установке диагноза и далее в динамике всем пациентам ежегодно не реже 1 раза в год [3].

Комментарий: у пациентов с СВ необходимо обеспечивать достаточный уровень витамина Д, избегая передозировки. При подозрении на дефицит витамина Д, важно проверить уровень витамина Д до начала терапии. На протяжении всего лечения необходимо контролировать уровень кальция в крови [3, 20, 32].

2.4 Инструментальные исследования

Комментарий: обязательно измерение интервала QT. Различные патологии сердечно-сосудистой системы встречается у 80 % пациентов с СВ и являются основными причинами смерти. Наиболее частыми находками на ЭКГ являются гипертрофия миокарда левого и правого желудочков и удлинение интервала QT (QTc). QTc ассоциировано с  высоким риском желудочковых тахиаритмий, внезапной сердечной смерти и высокой частотой периоперационной смертности, в связи с этим необходима регистрации электрокардиограммы перед любым хирургическим вмешательством. также необходимо проводить оценку всех факторов риска внезапной сердечной смерти, в том числе  прием лекарств, способствующих удлинению QTc, особенно, перед началом приема препаратов, применяющихся при синдроме дефицита внимания и гиперактивности  (АТХ: N06B, Психостимуляторы, средства, применяемые при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью, и ноотропные препараты) [26, 27]. Исследование проводят при установке диагноза и далее при каждом посещении врача-детского кардиолога/врача-кардиолога, а также перед любым хирургическим вмешательством [3].

Комментарий: с помощью ЭХО-КГ проводят количественную оценку размеров камер сердца, выраженность гипертрофии миокарда, аномалии аортального и митрального клапанов, дефекты перегородок сердца, тетрада Фалло. Исследование проводится при установке диагноза и далее в динамике ежегодно до достижения 5-летнего возраста, затем по необходимости, в зависимости от наличия и степени поражения сердечно-сосудистой системы [3].

Комментарий: проведение исследования диктуется необходимостью мониторинга состояния в связи с высоким риском внезапной сердечной смерти, ассоциированной с удлиненным интервалом QTc. Важно помнить, что ряд препаратов, которые могут применяться у пациентов с синдромом дефицита внимания и гиперактивности, а также в периоперационном периоде, в том числе с целью анестезии, приводят к удлинению интервала QTc [28]. Исследование проводят при установке диагноза и далее в динамике ежегодно до 5 лет, затем 1 раз в 2 года [3].

Комментарий: детям рекомендуется ежегодное аудиологическое обследование. Взрослым требуется проведение аудиологического обследования в возрасте 30 лет, далее с повторными обследованиями каждые 3 года.

Комментарий: у пациентов с СВ может выявляться аномалии развития (гипоплазия, эктопия, гемиагенезия) щитовидной железы. Исследование проводится при установке диагноза и далее в динамике не реже 1 раза в год [3].

Комментарий: возможно обнаружение структурных аномалий развития почек, особенно важно проведение ультразвукового исследования почек при наличии артериальной гипертензии с целью своевременного выявления стеноза почечных артерий. Исследование проводят при установке диагноза и далее не реже 1 раза в 5 лет или чаще (при необходимости) [3].

2.5 Иные исследования

Консультации специалистов могут оказываться пациентам на разных этапах оказания медицинской помощи, в том числе в период диагностики заболевания.

Комментарий: круг дифференциально-диагностического поиска см. в Приложении А3.1.  Медико-генетическое консультирование — это процесс предоставления пробанду, его семье или официальным опекунам информации об этиологии, способе наследования заболевания, о последствиях генетических дефектов, чтобы помочь семье в организации дальнейшего наблюдения, правильного ухода за ребенком, реабилитации и социальной адаптации. Медико-генетическое консультирование важно также для уточнения генетического статуса других членов семьи, что необходимо при дальнейшем планировании деторождения и обсуждения вопроса о возможном проведении пренатального генетического тестирования.

СВ наследуется аутосомно-доминантным способом, большинство делеций возникает de novo, хотя сообщалось о случаях передачи заболевания от родителей к ребенку. В большинстве случаев родители пробанда интактны. При отсутствии клинических признаков за СВ у родителей, проведение поиска микроделеции 7q11.23, идентифицированной у пробанда, представляется нецелесообразным. Риск для сибсов пробанда зависит от статуса родителей. Если поражен один из родителей, риск для каждого сибса унаследовать микроделецию 7q11.23 составляет 50 %. Если родители интактны, риск для сибсов, как правило, низкий, но выше общепопуляционного в силу невозможности исключить гонадный мозаицизм у родителей. Для потомства пробанда теоретический риск рождения больного ребенка составляет 50 % для каждой беременности, вне зависимости от пола будущего ребенка. Оптимальное время для определения генетического риска и обсуждения возможности пренатального/ преимплантационного генетического тестирования — до наступления беременности.

Комментарий: СВ наследуется аутосомно-доминантным способом, большинство делеций возникает de novo, хотя сообщалось о случаях передачи заболевания от родителей к ребенку. В большинстве случае родители пробанда интактны. При отсутствии клинических признаков за СВ у родителей, проведение поиска микроделеции 7q11.23, идентифицированной у пробанда, представляется нецелесообразным. Риск для сибсов пробанда зависит от статуса родителей. Если поражен один из родителей, риск для каждого сибса унаследовать микроделецию 7q11.23 составляет 50 %. Если родители интактны, риск для сибсов, как правило, низкий, но выше общепопуляционного в силу невозможности исключить гонадный мозаицизм у родителей. Для потомства пробанда риск рождения больного ребенка составляет 50 % для каждой беременности, вне зависимости от пола ребенка. Оптимальное время для определения генетического риска и обсуждения возможности пренатального/преимплантационного генетического тестирования — до наступления беременности.

Комментарий: оценивают рост, вес, SDS роста, скорость роста, ИМТ, SDS ИМТ. Чаще всего у пациентов с СВ наблюдают постнатальную задержку роста (ниже 10 перцентиля) и умеренную микроцефалию. После рождения плохой набор веса обычно связан с трудностями при кормлениях и частыми рвотами. Средний рост взрослых мужчин составляет 159 см, женщин — 147 см. Исследование рекомендуется проводить при установке диагноза и далее, при каждом приеме (консультации) врача-педиатра/врача-терапевта/врача общей практики (семейного врача) или врача-генетика, врача-детского эндокринолога/врача-эндокринолога лечебно-диагностическом первичном и повторном.

Комментарий: необходимость консультаций обусловлена высоким риском развития патологии эндокринной системы (нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет, гипотиреоз, ожирение, раннее половое созревание, ухудшающее прогноз конечного роста), а также для лечения стойкой гиперкальциемии.

Комментарий: характерны типичные аудиологические особенности, такими как повышенная чувствительность к звукам, кохлеарная дисфункция, сенсоневральная, кондуктивная и смешанная тугоухость (преимущественно в высокочастотном диапазоне). Возможно проведение речевой, игровой, тональной аудиометрию, тимпанометрии [30, 31].

Комментарий: по возможности, необходимо, чтобы лечение пациентов с СВ при наличии сердечно-сосудистой патологии осуществлялось врачом-детским кардиологом/врачом-кардиологом, имеющим опыт лечения детей с СВ. Пациенты имеют высокий риск развития артериальной гипертензии и других сердечно-сосудистых заболеваний. Целесообразно пожизненное наблюдение врачом-детским кардиологом/врачом-кардиологом для регулярного мониторинга состояния сердечно-сосудистой системы.

Комментарий: необходимо проводить измерение на периферических артериях всех конечностей. Артериальная гипертензия наблюдается у большинства пациентов с СВ, в части случаев она развивается в результате стеноза почечной артерии [3, 27, 32].

Комментарий: у 80 % пациентов с СВ выявляются сопутствующие психические и поведенческие проблемы, требующие своевременной диагностики и лечения. С наибольшей частотой выявляются интеллектуальная недостаточность, фобические и тревожные расстройства, дефицит внимания с гиперактивностью, нарушения поведения, расстройства сна.

Комментарии: интеллектуальная недостаточность, дефицит внимания, зрительно-пространственного праксиса могут мешать ребенку в приобретении бытовых и социальных навыков, в обучении. Проведенная с помощью формализованных методик диагностика поможет объективно оценить возможности и потенциал ребенка для определения образовательного маршрута и разработать программу абилитационных мероприятий.

Комментарий: примерно у 40 % пациентов с СВ диагностируют косоглазие или аномалии рефракции.

Комментарий: у пациентов с СВ обычно маленькие, неровные, широко стоящие молочные зубы. Распространенность кариеса может быть связана с гипоплазией эмали, а также с трудностями при обучении детей ежедневной гигиене полости рта. Уровень тревожности ребенка и степень интеллектуального дефицита должны учитываться в процессе развития соответствующих навыков. Вопросы профилактики и своевременного лечения заболеваний полости рта особенно актуальны в качестве предупреждения развития инфекционного эндокардита [32].

Комментарий: заболевание характеризуется поражением многих органов и систем и требует комплексной терапии. Показаны приемы (консультации) врача-генетика, врача-детского кардиолога, врача-кардиолога, врача-невролога, врача-гастроэнтеролога, врача-детского эндокринолога, врача-эндокринолога, врача-детского уролога-андролога/врача-уролога, врача-нефролога, врача-травматолога-ортопеда, врача-диетолога, врача-психиатра, врача-педиатра/врача общей практики (семейного врача)/врача-терапевта, врача-офтальмолога, врача-анестезиолога-реаниматолога, врача-стоматолога лечебно-диагностические первичные и повторные (при необходимости), прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный и повторный, а также врачей других специальностей пациентам с СВ, имеющим нарушения функций соответствующих органов и систем [3].

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание

3.1 Симптоматическое лечение

Комментарии: у пациентов с СВ было выявлено отсутствие заметного повышения концентрации мелатонина перед сном и отсутствующий ночной пик концентрации.  Ночная секреция мелатонина способствует засыпанию и глубине сна [10, 51, 100]. #Мелатонин сокращает время засыпания и увеличивает продолжительность сна, а также имеет хороший профиль безопасности. Доза #Мелатонина подбирается индивидуально и варьирует от 2 до 5 мг внутрь, однократно перед сном. Пролонгированная лекарственная форма #Мелатонина может быть эффективна для увеличения продолжительности сна [10, 51, 54-56].

Комментарии: атомоксетин применяется для лечения СДВ и СДВГ у детей старше 6 лет. При приеме препарата критично важен мониторинг ЭКГ с целью выявления признаков удлинения интервала QT в силу того, что пациенты с СВ имеют тенденцию к удлинению интервала QT, а препарат может оказывать дополнительное влияние на его длительность. Суточную дозы принимают однократно утром. В случае недостижения терапевтического эффекта или плохой переносимости возможно разделение суточной дозы на два приема (утром и поздним днем).

Комментарии: лечение осложнений и сопутствующих состояний осуществляется по соответствующим клиническим рекомендациям. Приемы врачей-специалистов показаны не реже 1 раза в год или чаще, при наличии показаний. Пациентам с ВПС показано оперативное лечение [12, 27]. Наиболее распространенными пороками являются надклапанный стеноз аорты, стеноз ветвей легочной артерии, дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок, стеноз почечных артерий, гипоплазия аорты. У пациентов с СВ есть риск развития синдрома удлиненного интервала QT. В связи с этим, перед оперативным лечение необходим прием (осмотр, консультация) врача-детского кардиолога/врача-кардиолога первичный и повторный, регистрация электрокардиограммы с обязательным измерением скорректированного интервала QT. Необходимо помнить, что ряд препаратов, которые могут применяться у пациентов с синдромом дефицита внимания и гиперактивности, а также в периоперационном периоде, в том числе с целью анестезии, дополнительно приводят к удлинению интервала QTc.

3.2 Иное лечение

Комментарии: в зависимости от проявлений заболевания пациенту может потребоваться клинико-психологическая адаптация, клинико-психологическое консультирование, клинико-психологическая коррекция, психотерапия, процедуры по адаптации к условиям микросреды, процедуры по адаптации к условиям макросреды, разработка индивидуальной программы психологической реабилитации и т.д. Например, повышенную чувствительность к звуку и фобии во многих случаях можно эффективно лечить с помощью когнитивно-поведенческой терапии.

Комментарии: следует избегать рутинного применения добавок (в том числе поливитаминов), содержащих витамин Д, (АТХ: A11CC Витамины A и D, включая их комбинации) [3, 20, 32].

Комментарии: при пороках сердца проводят хирургическое вмешательство по показаниям.

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение

Комментарии: специфической реабилитации при СВ не предусмотрено.

Врач физической и реабилитационной медицины возглавляет мультидисциплинарную реабилитационную бригаду. В реабилитации пациентов с СВ также должны принимать участие следующие специалисты с высшим профессиональным (немедицинским) образованием: специалист по эргореабилитации (эргоспециалист) (эргореабилитация, эрготерапия), медицинский логопед [107, 108] (прием (консультация) медицинского логопеда первичный и повторный, разработка индивидуальной программы логопедической реабилитации, медико-логопедическая процедура при дисфагии, медико-логопедическая процедура при афазии, медико-логопедическая процедура при дизартрии, медико-логопедическая тонально-ритмическая процедура), медицинский психолог (Прием (тестирование, консультация) медицинского психолога, первичный и повторный), нейропсихолог (прием (консультация) нейропсихолога первичный и повторный, в НМУ — прием (тестирование, консультация) медицинского психолога,). Реабилитационные мероприятия проводятся исходя из конкретных клинических симптомов (неврологических, психиатрических, логопедических и т.д.) и проводятся согласно соответствующим клиническим рекомендациям.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

5.1 Медико-генетическое консультирование и профилактика

СВ обычно встречается спорадически, однако, теоретический риск передачи делеции хромосомы 7q11.23 детям составляет 50 %. При отсутствии у родителей клинических признаков СВ, тестирование FISH родителей не является оправданным. Риск для сибсов пробанда зависит от статуса родителей: если один из родителей является носителем делеции, риск составляет 50 %; когда родители клинически здоровы, риск для сибсов пробанда низкий. Стоит отметить, что у родителей пробанда не может быть исключен гонадный мозаицизм, в связи с чем теоретический риск повторного рождения ребенка с СВ у родителей пробанда может быть выше популяционного. Риск для потомства пробанда составляет 50 %, что относится к категории высокого генетического риска. Возможно проведение дородовой диагностики [3].

5.2 Диспансерное наблюдение

Особенности организации диспансерного наблюдения у пациентов с СВ в разных возрастных группах и по системам органов — см. Приложение А3.3.  

Комментарий: оценивают рост, вес, SDS роста, скорость роста, ИМТ, SDS ИМТ. Чаще всего у пациентов с СВ наблюдают постнатальную задержку роста (ниже 10 перцентиля) и умеренную микроцефалию. После рождения плохой набор веса обычно связан с трудностями при кормлениях и частыми рвотами. Средний рост взрослых мужчин составляет 159 см, женщин — 147 см. Исследование рекомендуется проводить при установке диагноза и далее, при каждом приеме (консультации) врача-педиатра/врача-терапевта/врача общей практики (семейного врача) или врача-генетика первичном и повторном, врача-детского эндокринолога/врача-эндокринолога первичном и повторном.

Комментарий: контроль показателей необходим в связи с нарушением метаболизма глюкозы и липидов, частым развитием нарушения толерантности к глюкозе и сахарного диабета у пациентов с СВ. Исследования проводят при первичной постановке диагноза и далее в динамике не реже 1 раза в год.

Комментарии: исследование проводят при первичной постановке диагноза и далее в динамике каждые 4-6 месяцев до 2 лет, после — ежегодно [3]. Также при необходимости проводят исследование уровня ионизированного кальция в крови.

Комментарии: контроль показателей необходим в связи с высокой распространенностью у пациентов с СВ расстройств мочеиспускания и инфекций нижних мочевых путей, хронических заболеваний почек, сахарного диабета и артериальной гипертензии. Исследование проводят при установке диагноза и далее в динамике всем пациентам ежегодно не реже 1 раза в год [3].

Комментарий: необходим регулярный контроль функциональной активности щитовидной железы, в связи с распространенностью морфологических аномалий строения щитовидной железы (гипоплазия, эктопия, гемиагенезия), которые часто сопровождаются субклиническим или явным гипотиреозом.

Комментарии: определение кальций-креатининового соотношения в разовой порции мочи является более точным методом диагностики экскреции кальция с мочой (см. Приложение А4). Пациентам с СВ необходимо избегать передозировки витамина D, так как он может дополнительно способствовать увеличению всасывания кальция в кишечнике [3, 18, 19, 33]. Исследование проводят при установке диагноза и далее в динамике всем пациентам ежегодно не реже 1 раза в год [3].

Комментарий: контроль показателей необходим в связи с высокой распространенностью у пациентов с СВ расстройств мочеиспускания и инфекций нижних мочевых путей, хронических заболеваний почек, сахарного диабета и артериальной гипертензии. Пациентам также необходимо определение скорости клубочковой фильтрации по уровню креатинина крови расчетным методом [37]. Исследование проводят при установке диагноза и далее в динамике всем пациентам ежегодно не реже 1 раза в год [3].

Комментарий: исследование проводится при каждом посещения врача-детского кардиолога/врача-кардиолога. Необходимо проводить измерение на периферических артериях всех конечностей.

Комментарий: обязательно измерение интервала QT. Различные патологии сердечно-сосудистой системы встречается у 80 % пациентов с СВ и являются основными причинами смерти. Наиболее частыми находками на ЭКГ являются гипертрофия миокарда левого и правого желудочков и удлинение интервала QT (QTc). QTc ассоциировано с  высоким риском желудочковых тахиаритмий, внезапной сердечной смерти и высокой частотой периоперационной смертности, в связи с этим необходима регистрации электрокардиограммы перед любым хирургическим вмешательством. также необходимо проводить оценку всех факторов риска внезапной сердечной смерти, в том числе  прием лекарств, способствующих удлинению QTc, особенно, перед началом приема препаратов, применяющихся при синдроме дефицита внимания и гиперактивности [26, 27]. Исследование проводят при установке диагноза и далее при каждом посещении врача-детского кардиолога/врача-кардиолога, а также перед любым хирургическим вмешательством [3].

Комментарии: с помощью ЭХО-КГ проводят количественную оценку размеров камер сердца, выраженность гипертрофии миокарда, аномалии аортального и митрального клапанов, дефекты перегородок сердца, тетрада Фалло. Исследование проводится при установке диагноза и далее в динамике ежегодно до достижения 5-летнего возраста, затем по необходимости, в зависимости от наличия и степени поражения сердечно-сосудистой системы [3].

Комментарий: исследование следует проводить ежегодно до 5 лет, затем 1 раз в 2 года проводят мониторинг состояния проводящей системы сердца необходим в связи с высоким риском внезапной сердечной смерти, ассоциированной с удлиненным интервалом QTc. Важно помнить, что ряд препаратов, которые могут применяться у пациентов с синдромом дефицита внимания и гиперактивности, а также в периоперационном периоде, в том числе с целью анестезии, приводят к удлинению интервала QTc [28].

Комментарий: детям рекомендуется ежегодное аудиологическое обследование. Взрослым требуется проведение аудиологического обследования в возрасте 30 лет, с повторными обследованиями каждые 3 года.

Комментарий: исследование проводится не реже 1 раза в год в возрасте до 3 лет, затем каждые 2 года.

Комментарий: исследование рекомендуется проводить каждые 10 лет. Всем пациентам с СВ необходимо наблюдение мультидисциплинарной командой специалистов ввиду того, что заболевание характеризуются поражением многих органов и систем, требует комплексной терапии, что диктует необходимость совместного ведения пациента специалистами разных профилей [3, 33].

Показаны первичные и повторные приемы (консультации) врача-генетика, врача-офтальмолога, врача-невролога, врача-гастроэнтеролога, врача-детского эндокринолога/врача-эндокринолога, врача-кардиолога/врача-детского кардиолога, врача-нефролога, врача-педиатра/врача-терапевта/врача общей практики (семейного врача), врача-травматолога-ортопеда, врача-стоматолога детского/врача-стоматолога, врача-сурдолога-оториноларинголога лечебно-диагностические первичные и повторные, а также врачей других специальностей пациентам с СВ имеющим нарушения функций соответствующих органов и систем.

Комментарий: требуется диспансерный прием врача-детского эндокринолога. Консультации профильных специалистов необходимы в связи с распространенностью патологии эндокринной системы (нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет, гипотиреоз), а также для лечения стойкой гиперкальциемии, гиперкальциурии и/или нефрокальциноза.

Комментарий: требуется диспансерный прием врача-сурдолога-оториноларинголога. Характерны типичные аудиологические особенности, такими как повышенная чувствительность к звукам, кохлеарная дисфункция, сенсоневральная, кондуктивная и смешанная тугоухость (преимущественно в высокочастотном диапазоне). Возможно проведение речевой, игровой, тональной аудиометрию, тимпанометрии [30, 31].

Комментарий: требуется диспансерный прием врача-кардиолога/врача-детского кардиолога. По возможности, необходимо, чтобы лечение пациентов с СВ при наличии сердечно-сосудистой патологии осуществлялось врачом-детским кардиологом/врачом-кардиологом, имеющим опыт лечения детей с СВ. Пациенты имеют высокий риск развития артериальной гипертензии и других сердечно-сосудистых заболеваний. Целесообразно пожизненное наблюдение врачом-детским кардиологом/врачом-кардиологом для регулярного мониторинга состояния сердечно-сосудистой системы.

Комментарий: необходимо проводить измерение на периферических артериях всех конечностей. Артериальная гипертензия наблюдается у большинства пациентов с СВ, в части случаев она развивается в результате стеноза почечной артерии [3, 27, 32].

Комментарий: требуется диспансерный прием врача-психиатра. У 80 % пациентов с СВ выявляются сопутствующие психические и поведенческие проблемы, требующие своевременной диагностики и лечения. С наибольшей частотой выявляются интеллектуальная недостаточность, фобические и тревожные расстройства, дефицит внимания с гиперактивностью, нарушения поведения, расстройства сна.

Комментарии: интеллектуальная недостаточность, дефицит внимания, зрительно-пространственного праксиса могут мешать ребенку в приобретении бытовых и социальных навыков, в обучении. Проведенная с помощью формализованных методик диагностика поможет объективно оценить возможности и потенциал ребенка для определения образовательного маршрута и разработать программу абилитационных мероприятий.

Комментарий: требуется диспансерный прием врача-офтальмолога. Примерно у 40 % пациентов с СВ диагностируют косоглазие или аномалии рефракции.

Комментарий: требуется диспансерный прием врача-стоматолога детского/врача-стоматолога. У пациентов с СВ обычно маленькие, неровные, широко стоящие молочные зубы. Распространенность кариеса может быть связана с гипоплазией эмали, а также с трудностями при обучении детей ежедневной гигиене полости рта. Уровень тревожности ребенка и степень интеллектуального дефицита должны учитываться в процессе развития соответствующих навыков. Вопросы профилактики и своевременного лечения заболеваний полости рта особенно актуальны в качестве предупреждения развития инфекционного эндокардита [32].

6. Организация оказания медицинской помощи

Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию:

1. проведение диагностики и лечения, требующие продолжительного (дневное или круглосуточное пребывание) медицинского наблюдения и мониторинга клинико-лабораторных показателей;

2. необходимость проведения различных видов экспертиз или обследования в медицинской организации при невозможности проведения их в амбулаторных условиях (в том числе оформление заключения федерального консилиума/врачебной комиссии).

Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию:

1. острые угрожающие для жизни и развития осложнений состояния, требующие неотложного лечения, в том числе интенсивной терапии, а также круглосуточного медицинского наблюдения и проведения специальных видов обследования и лечения.

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

1. Отсутствие угрозы для жизни пациента и угрозы развития осложнений, требующих неотложного лечения при завершение диагностических мероприятий.

2. Стабилизация состояния и основных клинико-лабораторных показателей патологического процесса, отсутствие необходимости в продолжительном медицинском наблюдении (дневное или круглосуточное пребывание);

3. Выполнен план обследования и лечения пациента, даны рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению.

4. Необходимость перевода пациента в другое медицинское учреждение или учреждение социального обеспечения.

7. Дополнительная информация

Комментарий: наиболее частыми находками на ЭКГ у пациентов с СВ являются гипертрофия миокарда левого и правого желудочков и удлинение интервала QT (QTc). QTc ассоциировано с высоким риском желудочковых тахиаритмий, внезапной сердечной смерти и высокой частотой периоперационной смертности, что диктует необходимость регистрации электрокардиограммы с обязательным измерением интервала QT перед любым хирургическим вмешательством. Также необходимо проводить оценку всех факторов риска внезапной сердечной смерти, в том числе прием лекарств, способствующих удлинению QTc, особенно, перед началом приема препаратов, применяющихся при синдроме дефицита внимания и гиперактивности. Важно помнить, что ряд препаратов, которые могут применяться у пациентов с синдромом дефицита внимания и гиперактивности приводят к удлинению интервала QTc [27, 28].

Комментарии: при подозрении на дефицит, важно проверить уровень витамина Д до начала терапии. Уровень кальция также должен контролироваться на протяжении всего лечения, при возможности перенести начало терапии препаратами группы «витамин D и его аналоги» на период после разрешения гиперкальциемии, которое происходит, обычно, между 18 месяцами и 2 годами [3, 18, 19].

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

Приложение А1. Состав рабочей группы

Анисимова Инга Вадимовна — к.м.н., врач-генетик, заведующая отделом организации медицинской помощи ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. академика Н.П. Бочкова», член Ассоциации медицинских генетиков (АМГ).

Беркутова Ирина Юрьевна — к.п.н., старший научный сотрудник ФГБУ ФНЦ ВНИИФК, гл. реабилитолог, эрготерапевт АНО “Центр доказательной немедицинской реабилитации инвалидов и иных лиц с нарушениями здоровья “Спешл Гарден (Особенный сад)”.

Григорьева Вероника Владимировна — учредитель Благотворительного фонда поддержки людей с синдромом Вильямса, руководитель проектов.

Корноухов Олег Юрьевич — к.м.н., врач-сердечно-сосудистый хирург, кардиохирургическое отделение ДГКБ им. Н.Ф. Филатова ДЗ г. Москвы.

Кувалдина Екатерина Викторовна — врач-детский эндокринолог РДКБ — филиал ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Куцев Сергей Иванович — академик РАН, профессор, д.м.н., директор ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. академика Н.П. Бочкова», Президент Ассоциации медицинских генетиков (АМГ).

Портнова Анна Анатольевна — д.м.н., президент Ассоциации психиатров и психологов за научно обоснованную практику.

Свиридова Валерия Валерьевна — врач-генетик отдела организации медицинской помощи ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. академика Н.П. Бочкова», м.н.с лаборатории мутагенеза ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. академика Н.П. Бочкова».

Субботин Дмитрий Михайлович — врач-генетик ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. академика Н.П. Бочкова», член Ассоциации медицинских генетиков (АМГ).

Циновская Светлана Павловна — детский нейропсихолог, сертифицированный специалист по сенсорной интеграции (CLASI), куратор образовательных проектов, логопедический центр "Территория речи", г. Москва.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Настоящие рекомендации предназначены для применения медицинскими организациями и учреждениями федеральных, территориальных и муниципальных органов управления здравоохранением, систем обязательного и добровольного медицинского страхования, другими медицинскими организациями различных организационно-правовых форм деятельности, направленной на оказание медицинской помощи.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врач-генетик;

2. Врач-педиатр;

3. Врач-терапевт;

4. Врач-невролог;

5. Врач-психиатр;

6. Врач-детский кардиолог;

7. Врач-кардиолог;

8. Врач-детский эндокринолог;

9. Врач-эндокринолог;

10. Врач-детский хирург;

11. Врач-хирург;

12. Врач-травматолог-ортопед;

13. Врач-стоматолог детский;

14. Врач-стоматолог;

15. Медицинский психолог;

16. Врач-сурдолог-оториноларинголог;

17. Врачи функциональной диагностики;

18. Обучающиеся в ординатуре;

19. Студенты медицинских ВУЗов. 

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утвержденным КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:

1. Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ (ред. от 25.12.2023 г.) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

2. Приказ Минздрава России от 21.04.2022 г. № 274н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пациентам с врожденными и (или) наследственными заболеваниями".

3. Приказ Минздрава России от 10.05.2017 г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".

4. Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье (МКБ – 10).

5. Приказ Минздрава России от 02.05.2023 г. № 205н (ред. от 04.12.2023 г.) "Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников".

6. Приказ Минздрава России от 28.02.2019 г. № 103н (ред. от 23.06.2020 г.) "Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации".

Приложение А3.1 Основные синдромы для дифференциального диагноза СВ [3]

Приложение А3.2 Основные симптомы, наблюдаемые при СВ [33]

Приложение А3.3 Диспансерное наблюдение у пациентов с СВ в разных возрастных группах [33]

Приложение. Нормальные значения кальций-креатининового соотношения в разовой порции мочи [33]

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение В. Информация для пациента

Что такое синдром Вильямса?

Синдром Вильямса (СВ) (синдром «лица эльфа») — синдром, возникающий в результате хромосомной патологии (отсутствии части хромосомы 7), носители которого обладают специфической внешностью и характеризуются задержкой интеллектуального развития (обычно легкой степени), а также особенностями поведения.

Как проявляется синдром Вильямса?

Большинство детей с СВ имеют сходные черты лица. Части они бывают достаточно незаметными, могут становиться более выраженными с возрастом. Особенности черт лица включают в себя припухлость век, звездчатую радужку, короткий нос и кончик носа в форме луковицы, широкий рот, полные губы и маленькую нижнюю челюсть, у детей старшего возраста и взрослых — длинное узкое лицо и длинная шея.

С рождения у ребенка с СВ чаще всего низкая масса тела, дети на грудном кормлении плохо сосут, часто страдают рвотой, запорами, болями в животе, а также плохо набирают вес.

У многих детей с СВ выявляют врожденный порок сердца, чаще всего это стеноз аорты, им необходимо хирургическое лечение.

Как наследуется синдром Вильямса?

СВ возникает спорадически, т.е. случайно. Риск повторного рождения ребёнка с таким же заболеванием в семьях, уже имеющих одного ребёнка с синдромом Вильямса, оценивают как чрезвычайно низкий (вопросы генетического риска необходимо обсуждать с врачом-генетиком).

Как устанавливается диагноз синдром Вильямса?

Врач может заподозрить СВ на основании клинических симптомов. При осмотре обращают на себя внимание особенности черт лица, характера и поведения. В биохимическом анализе крови возможно повышение уровня кальция. По данным Эхо-КГ может быть обнаружен врожденный порок сердца. Но эти признаки могут быть и при других наследственных синдромах. Для точного подтверждения диагноза необходимо проведение ДНК-диагностики. Золотым стандартом является поиск делеций в регионе 7q11. Метод исследования определяет врач-генетик.

Как лечат синдром Вильямса?

Основное место занимают симптоматическое лечение и коррекционно-воспитательная работа. Терапия для пациентов с СВ подбирается индивидуально. Для детей с различной степенью нарушения развития разработаны специальные образовательные программы. Проводятся поведенческие консультации с возможностью медикаментозного лечения синдрома дефицита внимания и тревоги. При пороках сердца возможно хирургическое вмешательство. При гиперкальциемии назначается модифицированная диета и/ или специальные препараты. Прогноз заболевания относительно благоприятный, возможна социальная адаптация, это напрямую зависит от времени диагностики, раннего вмешательства и начала терапии.

Помощь семье.

В России есть несколько организаций, которые помогут вам найти ответы на вопросы, связанные с синдромом Вильямса.

Сайт фонда поддержки людей с синдромом Вильямса https://williams-syndrome.ru/

Открытая группа родителей детей с СВ в ВКонтакте  https://vk.com/ws_russia_together

Центр Лечебной Педагогики помощь родителями и специалистам https://ccp.org.ru/

Правовая поддержка родителям https://www.osoboepravo.ru/

Ассоциация родителей детей Синдрома Вильямса в США (Williams Syndrome Association)

Веб-сайт: http://www.williams-syndrome.org

Фонд Синдрома Вильямса (Williams Syndrome Foundation Worldwide Web)

http://www.wsf.org

Сайт содержит список организаций поддержки в различных странах по адресу: http://www.wsf.org/family/support/orgsint.htm

Приложение Г. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты

Не применимо.