Панариций у детей: клинические рекомендации

Список сокращений

АБТ – антибактериальная терапия

АМП – антимикробные препараты

МРТ – магнитно-резонансная томография

КТ – компьютерная томография

ОАК – общий анализ крови

ОАМ – общий анализ мочи

ОГО – острый гематогенный остеомиелит

ПКТ – прокальцитонин

СРБ – С-реактивный белок

ССВР – синдром системной воспалительной реакции

УВЧ – ультравысокочастотная терапия

УЗИ – ультразвуковое исследование

УФО – ультрафиолетовое облучение

Термины и определения

Абсцесс – ограниченное гнойное воспаление тканей с образованием полости, заполненной гноем и окружённой пиогенной капсулой.

Артротомия – хирургическое вскрытие полости сустава с целью дренирования, санации или оперативного лечения.

Кюретаж – хирургическое выскабливание патологически изменённых тканей или полостей с лечебной или диагностической целью.

Лимфаденит – воспаление лимфатических узлов, развивающееся в ответ на проникновение инфекции из первичного очага.

Лимфангоит – воспаление лимфатических сосудов, проявляющееся болезненными полосами гиперемии по ходу лимфатического оттока.

Острый гематогенный остеомиелит – острое инфекционно-воспалительное поражение костного мозга и костной ткани, возникающее при заносе микроорганизмов гематогенным путём, преимущественно у детей.

Панариций – острое гнойно-воспалительное заболевание тканей пальцев кисти (реже стопы), возникающее вследствие проникновения инфекции через повреждения кожи и способное распространяться на сухожилия, суставы и кость.

Пространство Пирогова – анатомическое клетчаточное пространство ладонной поверхности кисти между сухожилиями сгибателей и костями, являющееся путём распространения гнойной инфекции.

Секвестр – участок некротизированной кости, полностью отделившийся от здоровой костной ткани при остеомиелите.

Сепсис – жизнеугрожающее состояние, обусловленное дисрегуляцией системного воспалительного ответа организма на инфекцию, приводящее к органной дисфункции.

Симптом «первой бессонной ночи» – резкое усиление боли в пальце в ночное время, характерное для панариция и указывающее на нарастание гнойного воспаления.

Симптом преципитации – усиление боли при поколачивании или надавливании на поражённую область, указывающее на вовлечение глубоких тканей или костных структур.

Симптом флюктуации – ощущение колебания жидкости при пальпации, свидетельствующее о наличии гнойного содержимого в очаге воспаления.

Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) – генерализованный неспецифический ответ организма на инфекционное или неинфекционное повреждение, проявляющийся изменениями температуры тела, частоты сердечных сокращений, дыхания и показателей крови.

Тендовагинит – воспаление синовиальной оболочки сухожильного влагалища, сопровождающееся болью, отёком и нарушением движений.

Флегмона – разлитое гнойное воспаление клетчатки без чётких границ и капсулы, склонное к быстрому распространению.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию

1.1 Определение заболевания или состояния

Панариций – острое гнойно-воспалительное заболевание тканей пальцев рук и стоп [1,2].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Этиология гнойно-воспалительных заболеваний пальцев связана с наличием микро- и макротравм пальцев, при закрытой травме пальцев, которые являются входными воротами инфекции [1-4]. Часто данные повреждения остаются незамеченными или настолько незначительными, что пациент не обращает на них внимания [5]. Глубокие формы панарициев в некоторых случаях могут возникать в следствие попадания патогенных микроорганизмов гематогенным путём [6,7].

Важное значение в патогенезе имеет повышенная вирулентность возбудителей и снижение иммунологической реактивности организма пациента [1,2]. Среди выделенных микроорганизмов преобладает Staphylococcus aureus (Как штаммы чувствительные к метициллину (MSSA), так и метициллинорезистентные (MRSA)) [1-3,5,7-15]. Реже встречаются различные виды стрептококков, в том числе самый патогенный из них β-гемолитический стрептококк группы А – Streptococcus pyogenes, и/или ассоциации микроорганизмов, таких как Escherichia coli, Proteus spp., анаэробная неклостридиальная микрофлора (Bacteroides, Enterococcus), возбудители гнилостной инфекции [1,2,5,8,10-12,15,16]. Ассоциации микроорганизмов встречаются как при острых, так и при хронических гнойных процессах, особенно часто у иммуноскомпрометированных пациентов [8,17]. Панариций могут вызывать не только бактерии, но и, в редких случаях, грибы (например, Candida albicans) или вирусы (вирус простого герпеса) [12,17,18].

Особенности анатомического строения кисти и стопы обуславливают специфику распространения гнойно-воспалительного процесса – быстрый переход из поверхностных в глубокие слои [19-21].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Гнойные заболевания пальцев и кисти по частоте занимают первое место среди всех гнойных заболеваний [8,22]. Панариций является самым распространённым гнойно-воспалительным заболеванием кисти [7,18,23]. Среди всех панарициев чаще всего в практике хирурга встречается подкожная форма [10,20].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

L02.4 – Абсцесс кожи, фурункул и карбункул конечности

L03.0 – Флегмона пальцев кисти и стопы

1.5 Классификация заболевания или состояния

Панариции классифицируют в зависимости от глубины поражения и анатомической зоны [1,2]. Согласно классификации Г.П. Зайцева (1938) выделяют поверхностные и глубокие формы [24].

К поверхностным формам относятся:

• Кожный – локализация очага между сосочковым слоем и эпидермисом.

• Ногтевой (подногтевой) – локализация очага под ногтевой пластиной.

• Околоногтевой – локализация очага в валиках у боковых поверхностей ногтевой пластины.

• Паронихия – локализация очага в валике, окружающем основание ногтя.

• Подкожный – локализация очага в подкожно-жировой клетчатке пальца.

Глубокие формы включают:

• Сухожильный – воспаление сухожильного влагалища и сухожилия пальца (гнойный тендовагинит).

• Суставной – локализация очага в суставной щели с вовлечением в процесс связочного и хрящевого аппарата пальца.

• Костный – локализация очага в костной ткани пальца (остеомиелит костей пальцев).

• Пандактилит – гнойное воспаление всех тканей пальца на протяжении.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

В клинической картине заболевания можно выделить местные и общие симптомы. Как правило патологический процесс при панариции проходит две стадии – серозно-инфильтративную и гнойно-некротическую. К местным симптомам относятся такие признаки, как отёк, гиперемия, боль, повышение локальной температуры, нарушение функции органа. Общие симптомы включают интоксикацию – лихорадка, озноб, слабость, головная боль. Наличие и выраженность симптомов будут зависеть от формы панариция и стадии развития гнойно-воспалительного процесса [1,2,25].

Кожная форма панариция характеризуется наличием гноя под эпидермисом, отслаивает последний и образует эпидермальный пузырь. Боль и отёк выражены слабо, общие симптомы практически отсутствуют [1,2,20,25]. Кожный гнойник может возникать как осложнение подкожного панариция в форме «песочных часов». В этом случае воспалительный процесс развивается медленнее, с периодом «дискомфорта», боли и распирания в пальце. Прорыв гноя под эпидермис при подкожном панариции приносит облегчение, чего не наблюдается при первичном кожном панариции [20].

При ногтевом (подногтевом) панариции гной скапливается под ногтевой пластиной, отслаивая и приподнимая ее над ногтевым ложе. В клинике отмечается интенсивная постоянная пульсирующая боль, которая усиливается при пальпации с давлением на ноготь. Отмечается отек тканей вокруг очага, повышение локальной температуры [1,2,5,20].

Для околоногтевого панариция характерны отёк и гиперемия на ограниченном участке боковых околоногтевых валиков в результате скопления гноя под эпидермисом. Болевой синдром выражен слабо.

Паронихия характеризуется болезненностью, нависанием и отечностью околоногтевого валика над ногтевой пластиной [1,2,5,8,12,18,20,26].

При подкожной форме панариция боль пульсирующая, постепенно нарастающая, дергающая. Характерен симптом «первой бессонной ночи» в связи с увеличением внутритканевого давления, что свидетельствует о гнойной стадии воспалительного процесса. Другие воспалительные проявления (отек, гиперемия, локальное повышение температуры) выражены умеренно. Возможны общие симптомы в виде интоксикации и подъема температуры до субфебрильных значений [1,2,5,12,25]. Активные и пассивные движения пальца, как правило, сохранены, но могут быть несколько ограничены за счёт болевого синдромы [28].

Сухожильный панариций, или гнойный тендовагинит, в клинической картине имеет отличительную особенность от других форм – усиление боли при попытке разгибания пальца; сгибание пальца, в свою очередь, снижает ее остроту. При пальпации пуговчатым зондом по линии проекции сухожилий сгибателей возникает резкая болезненность. Палец равномерно утолщен за счёт отёка, гиперемирован. Общая реакция организма в виде лихорадки, озноба, общей слабости проявляется рано и довольно выражена с подъёмом температуры до 40°С [1,2,6,25,29-35].

Комментарий. Клиническая картина и течение гнойного тендовагинита I и V пальцев кисти несколько отличается от других в связи с анатомическими особенностями сухожильных влагалищ кисти – последние, не прерываясь на ладони, продолжаются в лучевую и локтевую синовиальные сумки. Обе сумки тесно соприкасаются с межфасциальным пространством Пирогова, что способствует быстрому проникновению гноя на предплечье с последующим развитием «U-образной флегмоны» и, в конечном итоге, сепсиса [19,21,25]. Синовиальные влагалища II, III и IV пальцев слепо заканчиваются в проксимальных отделах. Однако, разрушив влагалище, процесс так же может распространиться в срединное ладонное пространство и далее по каналам червеобразных мышц на тыл кисти или проксимально в пространство Пирогова [21].

При суставной форме панариция сгибательно-разгибательные движения резко ограничены за счёт усиления боли в пораженном суставе. Область межфалангового сустава гиперемирована, увеличена за счёт отёка. При вовлечении в патологический процесс связочного, хрящевого и костного аппарата формируется патологическая подвижность сустава – симптом преципитации. В развитии воспалительного процесса при данной форме панариция можно выделить три стадии: серозную, гнойную и стадию остеоартрита. От стадии зависит лечебная тактика [1,2,17,20,25,36].

Костный панариций сопровождается выраженным болевым синдромом, который носит пульсирующий характер, фаланга пальца булавовидно утолщена, определяется флюктуация и гиперемия. Часто воспалительный процесс сопровождается образование свища со скудным гнойным отделяемым и мелкими секвестрами. В этой стадии костного панариция болезненность стихает в связи с уменьшением внутрикостного давления. Данная форма панариция сопровождается явлениями общей интоксикации – лихорадкой, ознобом, слабостью, головной болью [1,2,7,8].

Пандактилит характеризуется резко выраженным местным гнойным воспалением всех фаланг и тканей пальца, включая кость. Палец отечен, определяется гиперемия и даже цианоз, активные движения отсутствуют, пассивные сопровождаются резкой болезненностью. При сформированных свищах определяется обильное гнойное отделяемое. Пандактилит чаще, чем другие виды панариция сопровождается ретикулярным лимфангоитом, который проявляется отеком и гиперемией на тыльной поверхности кисти, трункулярным лимфангоитом в виде гиперемированных продольных линий на предплечье и регионарным лимфаденитом локтевых и подмышечных лимфоузлов. При пандактилите выражены явления общей интоксикации [1,2,5,25].

2. Диагностика, медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Диагностика панариция основывается на данных анамнеза развития заболевания, оценке локального статуса и общего состояния организма и обычно не представляет трудностей [1,2,8]. Очень важно до операции установить вид панариция, что в значительной мере определяет тактику хирургического лечения [8].

Критерии установления диагноза:

1. анамнестические данные, указывающие на факторы, способствующие возникновению панарициев у детей;

2. данные физикального обследования, характерные для панарициев (см. раздел 1.6);

3. данные инструментального обследования;

4. данные лабораторного обследования.

2.1 Жалобы и анамнез

Комментарий: боль является ведущим признаком панариция. Характер боли в области пальца зависит от формы панариция. При поверхностных формах панариция болевой синдромы выражен незначительно, за исключением подкожной формы. При подкожной форме боль пульсирующая, нарастающая, характерен симптом «первой бессонной ночи» [1,2,5,25,28]. Для глубоких форм панариция характерен резко выраженный болевой синдром. В результате некроза тканей пальца или самопроизвольном прорыве гнойного содержимого на поверхность болевой синдром становится менее интенсивным, что создает ложное впечатление об улучшении воспалительного процесса [1-2,5-6,8,17,25,29-36].

Комментарий: к микротравмам, предрасполагающим к возникновению панарициев, относятся – поверхностные раны, занозы, заусеницы, царапины, ссадины, трещины, внедрение бактериально загрязнённых инородных тел, мацерации и мозоли, укусы животных и насекомых. Данный фактор является наиболее распространённой причиной поверхностных и глубоких панарициев [1,8,10,37]. Несколько меньшее значение имеет травматический генез – закрытые травмы и ушибы кисти. Глубокие формы панарициев редко возникают как первичные, чаще они возникают вторично, являясь результатом нелеченых поверхностных форм [6,7,10].

Комментарий: такие заболевания, как атопический дерматит, сопровождающийся зудом, могут приводить к расчёсыванию кожи пальцев, образованию микро- и микротрещин, их инфицированию и развитию различных форм панарициев [38]. Обкусывание ногтей с сосанием пальца — распространённая привычка среди детей, которая может привести к возникновению панариция [12,15,39,40]. Панариции пальцев стопы могут быть результатом вросшего ногтя [18,41].

Комментарий: общие симптомы интоксикации чаще встречаются при глубоких формах панариция в виде повышения температуры тела, слабости, озноба [1,20,32,36].

2.2 Физикальное обследование

Комментарий: при поверхностных формах панариция общее состояние мало страдает. Оценка общего состояния имеет большую диагностическую ценность при диагностике глубоких форм панарициев, системных осложнений заболевания, развитии синдрома системной воспалительной реакции (ССВР)/сепсиса. При общем осмотре можно выявить повышение температуры тела, тахикардию, тахипноэ, изменение артериального давления.

Комментарий: гиперемия почти всегда сопровождает гнойно-воспалительный процесс тканей пальца. При поверхностных формах гиперемия локальная. При кожной форме визуализируется эпидермальный пузырь с просвечивающим гноем в полости пузыря. При подногтевой форме гной визуализируется под ногтевой пластиной, отслаивая и приподнимая последнюю, вокруг ногтя - отёк. При подкожной форме кожный рисунок на ладонной поверхности сглажен, кожа может блестеть от натяжения. В начальной стадии при строго локализованном процессе возможно выявление асимметрии. При паронихии гиперемия и отек определяются локально в области околоногтевых валиков. При глубоких формах в начальной стадии гиперемия может быть не выражена. Далее она распространяется в области очага гнойной инфекции и на весь поражённый палец [1,12,18,20,22,44].

Отек при сухожильном панариции распространяется на всём протяжении сухожилия, что проявляется равномерным утолщением пальца на всём протяжении. Для сухожильного панариция характерно вынужденное полусогнутое положение пальца во всех суставах [1,20,34,43]. Отек при суставной форме определяется в области поражённого межфалангового сустава, палец приобретает колбообразный/веретенообразный вид, вынужденное полусогнутое положение пальца [6,17,20,45].

При костном панариции палец булавовидно утолщен. В случае пандактилита кожа пальца становится багрово-синюшной, палец утолщен за счёт отека на всём протяжении. Часто при костном панариции и пандактилите визуализируется отверстие свища со скудным гнойным отделяемым и мелкими секвестрами. Пандактилит может сопровождаться ретикулярным лимфангоитом, который проявляется отеком и гиперемией на тыльной поверхности кисти, лимфангоитом в виде гиперемированных продольных линий на предплечье и регионарным лимфаденитом локтевых и подмышечных лимфоузлов. Особенно важно проводить осмотр кисти и предплечья при локализации патологического процесса в области I и V пальцев кисти, так как возможно распространение гнойного воспаления в эти области. В этом случае определяется отёк, гиперемия в области кисти и/или предплечья [1,2,20].

Комментарий: при пальпации в области поражения болезненность усиливается. В гнойной стадии процесса обнаруживается симптом флюктуации мягких тканей. При сухожильном панариции проводится пальпация пуговчатым зондом по линии проекции сухожилий сгибателей с целью выявления характерной резкой болезненности. Для гнойного тендовагинита так же характерен симптом патологической подвижности. При исследовании фаланги пуговчатым зондом с костным панарицием определяется резкая боль с тыльной и с ладонной стороны.

Комментарий: при поверхностных панарициях двигательная функция не нарушена, осевая нагрузка безболезненна. В некоторых случаях подкожного панариция могут быть незначительно ограничены активные движения поражённого пальца за счёт болевого синдрома. Наиболее выражены ограничения пассивных и активных движений пальца при глубоком панариции с вовлечением сухожилий и суставов. Осевая нагрузка при глубоких формах панариция болезненна [1,2,15,20,36].

2.3 Лабораторные исследования

Комментарий: изменения ОАК при панариции не являются специфическими, а соответствуют универсальной лабораторной реакции на острое бактериальное воспаление. В ОАК у пациентов с панарицием могут обнаруживаться лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Изменения данных показателей чаще встречается при глубоких формах панариция или развитии осложнений. Изменения при поверхностных формах минимальны или отсутствуют.

Комментарий: СРБ и ПКТ – чувствительные маркёры острого воспаления [42,47-52].

Комментарий: нарушения свёртывающей системы крови является одним из ключевых механизмов системного воспаления и генерализации процесса. При подозрении на ССВР/сепсис исследование должно включать обязательное определение тромбоцитов, фибриногенов и международного нормализованного отношения. При подозрении на сепсис необходима оценка уровня D-димера, протромбинового времени, частичного активированного времени, тромбоэластограммы [42,48].

С целью обнаружения признаков органной дисфункции в скрининговом биохимическом исследовании необходимо определить уровень общего билирубина, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, общего белка, креатинина, мочевины, основных электролитов [48].

Комментарий: микробиологическое исследование выполняется у госпитализированных пациентов, а также при наличии факторов риска резистентной либо нетипичной флоры, при неэффективности стартовой АБ терапии. Микробиологическое исследование проводится с целью верификации патогена, и определения его чувствительности к антимикробным препаратам для коррекции стартовой эмпирической терапии при необходимости. Взятие материала для микробиологического исследования необходимо выполнять до начала АБТ [6,48].

2.4 Инструментальные исследования

Комментарий: рентгенологическое исследование пораженного пальца кисти проводится в двух проекциях – прямой и боковой [1,2]. Первые 7-10 дней рентгенологическое исследование не даёт убедительных данных и чаще используется для дифференциальной диагностики [20-23]. Однако, можно обнаружить ранние признаки поражения кости у детей через 5-7 дней, к ним относятся - «размытость», нечеткость контуров концевых фаланг, утолщение надкостницы [2,7]. Основные признаки визуализируются не раньше 2-3 недели гнойно-воспалительного процесса - неоднородность костной структуры, нарушение целостности кортикального слоя, краевая деструкция кости фаланги, секвестрация кости при хронизации процесса [2,6,8,20,47,53-57]. Рентгенологическими признаками поражения сустава являются сужение суставной щели, истончение или разрушение замыкающей костной пластинки, остеопороз суставных концов, очаги деструкции в субхондральном слое губчатого костного вещества эпифизов [17,20,47,58-59].

Комментарий: рентгенологический метод является более специфичным методом исследования при диагностике глубоких форм панарициев, однако в некоторых случаях может применятся УЗИ мягких тканей кисти/стопы с целью дополнительной и/или дифференциальной диагностики [6,17,45,53,60-61]. Сонографическое исследование применимо при подозрении на наличие инородного тела тканей пальца [62-64]. Необходимо отметить, что УЗИ не может использоваться как единственный метод инструментальной диагностики, его диагностическая ценность выше только при сочетании с рентгенографическим исследованием [53,56,60,65].

2.5 Иные исследования

Комментарий: пункция межфаланговых и пястно-фаланговых суставов производится с тыльно-боковой стороны. После очистки кожи выполняется местное обезболивание. Выполняется A26.04.004 микробиологическое (культурального) исследование синовиальной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы (при суставном панариции) с A26.30.004 определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание

Цель лечения панариция – полное и стойкое подавление инфекции в области патологического очага при сведении к минимуму функциональных и негативных эстетических последствий, а в ряде случаев и риска летального исхода; профилактика генерализации процесса. Лечение панариция зависит от формы, стадии гнойно-воспалительного процесса, наличия осложнений и признаков ССВР/сепсиса.

3.1 Хирургическое лечение

Комментарий: оперативное вмешательство должно проводиться в неотложном порядке, после предварительной местной или общей анестезии. Хирургическое лечение панарициев осуществляется по общим принципам лечения гнойников – вскрытие, санация и дренирование очага инфекции. При различных формах панарициев есть технические особенности оперативного лечения [1-2,19-20,70-71].

Комментарий: при кожном панариции выполняется разрез в области максимальной флюктуации, отслоенный эпидермис иссекают. Проводится ревизия раневой поверхности с целью исключение свищевого хода, который может формироваться при подкожном панариции типа «запонки» [19-20].

При паронихии проводят дугообразный разрез вдоль края ногтя [12].

Околоногтевой панариций требует Г-образный разрез в области некротического очага [12,72].

Комментарий: при подногтевом панариции вскрытие подногтевого абсцесса выполняется путём частичного/полного удаления ногтевой пластины, в зависимости от объёма поражения.

Комментарий: разрез при подкожной форме будет зависеть от локализации процесса. Гнойник на дистальной фаланге вскрывают через разрез по боковой или по переднебоковой поверхности. На средней и проксимальной фаланге выполняется ладонно-боковой доступ. При обширном воспалении проводят два разреза – с ладонной и лучевой стороны пальца, с последующим дренированием раны дренажем для раны хирургическим, без просвета (код 296350) [12,72].

Доступ при сухожильной форме осуществляется через разрез по переднебоковой поверхности основной фаланги. Гнойный тендовагинит II, III и IV пальцев требует разрезы с лучевой и локтевой стороны. Первый из этих разрезов выполняется до сухожильного влагалища, которое вскрывают на протяжении всего кожного разреза. Осуществляется сквозное дренирование через выполненные разрезы резиновым выпускником. Если гнойный процесс распространяется по всему пальцу, то разрез осуществляется над каждой из фаланг с одной стороны и над слепым мешком сухожилия. В связи с анатомическими особенностями строения сухожильных влагалищ I и V пальцев, разрезы основных фаланг дополняются разрезами на ладонной поверхности [19-20].

При гнойной стадии суставного панариция доступ выполняется по тыльно-боковой поверхности сустава с последующей артротомией и дренированием, некрэктомией при деструкции суставных поверхностей [1,5,17,19,20].

При костной форме панариция доступ к фалангам пальцев проводят через те же разрезы, что и при вскрытии подкожных панарициев. Выполняется вскрытие и санация очагов мягких тканей.

Комментарий: после хирургической обработки мягких тканей, дойдя до кости, выполняется ее кюретаж и устанавливается дренаж. Кюретаж в проксимальных отделах фаланг у детей необходимо выполнять осторожно, так как есть риск повреждения ростковой зоны и разрушения эпифиза [1,7,19]. Учитывая, что костный панариций рассматривается как остеомиелит фаланги пальца, его хирургическое лечение осуществляется по принципам, применимым к лечению острого гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей у детей [1].

При пандактилите выполняется секвестр- и некрэктомия, дренирование, в тяжелых случаях А16.03.082 ампутация одного или нескольких пальцев и экзартикуляция пальца кисти [1,2,20].

Комментарий: в серозной стадии, что определяется клиническими симптомами и результатом диагностической пункции, межфалангового и пястно-фалангового артрита возможно выполнение пункционного лечения. Следует помнить, что пункционное лечение сопровождается риском прогрессирования процесса, так как оно не обеспечивает адекватной ревизии и полноценной хирургической обработки очага.

Комментарий: выполняется артротомия из доступа по тыльно-боковой поверхности сустава с последующим дренированием, некрэктомией при деструкции суставных поверхностей.

Комментарий: рана обрабатывается водными растворами антисептиков, не окрашивающими кожу, выполняется замена дренажа до отсутствия гнойного отделяемого из раны.

3.2 Консервативное лечение

Комментарий: для стартовой эмпирической терапии используются антимикробные препараты (АМП) широкого спектра действия – комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (код АТХ: J01CR) или другие бета-лактамные антибактериальные препараты (код АТХ: J01D) - с учётом аллергоанамнеза.

В настоящее время в России не зарегистрированы препараты оксациллин и цефалексин, в связи с этим, они отсутствуют в данных клинических рекомендациях.

При развитии тяжелых осложнений (сепсиса, флегмоны, остеомиелита и т.д.) тактика ведения пациента определяется соответствующими клиническими рекомендациями.

В случае амбулаторного лечения неосложнённых форм поверхностного панариция назначаются пероральные формы АМП. Антимикробная терапия госпитализированных пациентов осуществляется применением парентеральных форм препаратов с последующим переходом на пероральные формы.

Ориентировочные сроки АБТ: при поверхностных формах 5-7 дней, подкожная и сухожильная формы – 7-10 дней, суставной панариций –14-28 дней, костный панариций – 14-28 дней, пандактилит – более 3-4 недель. Длительность АБТ увеличивается при глубоких формах панариция и будет зависеть от тяжести течения гнойно-воспалительного процесса и наличия осложнений. Данные сроки включают в себя первоначальное парентеральное, так и последующее пероральное введение препарата.

Корректировка АБТ выполняется с учётом микробной флоры, определяемой при бактериологическом исследовании и чувствительности к антибиотикам. Смену АМП так же проводят при развитии послеоперационных осложнений (возникновение отдалённых гнойных очагов, сепсис) в соответствии с данными бактериологического исследования и микробиологического мониторинга в послеоперационном периоде (гнойный очаг, кровь).

Контроль эффективность антибактериальной терапии оценивается на основании данных клинического обследования, лабораторного исследования крови.

Комментарий: при отсутствии показаний к системной АБТ, можно применять местные антимикробные препараты в виде мазей - антибиотики в комбинации с противомикробными препаратами (код ATX: D06C) (Приложение А3).

При паронихии возможно использовать другие антибиотики для наружного применения (код ATX: D06AX).

Комментарий: применение мазей противоречит общим принципам лечения в гнойной хирургии.

3.3 Иные методы лечения

Комментарий: методы физиотерапевтического лечения и схему назначает врач-физиотерапевт.

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение

Сроки реабилитации больных после выздоровленияопределяются степенью функциональных, анатомических и эстетических нарушений и возрастом больного. Реабилитационные мероприятия начинаются сразу после оперативного вмешательства и направлены назаживление раны, восстановление подвижности пальца, профилактику рецидива и деформаций [87-88]. Заживление раны осуществляется путём выполнения регулярных перевязок (см. раздел 3.1).

Восстановление движений особенно важно при глубоких формах панариция. Комплекс реабилитационных мероприятий включает в себя физиотерапевтические процедуры - A17.01.008 воздействие токами ультравысокой частоты на кожу, A22.01.006 ультрафиолетовое облучение кожи, A22.01.005 низкоинтенсивное лазерное облучение кожи, массаж - A21.01.004 массаж верхней конечности медицинский/A21.01.009 массаж нижней конечности медицинский и пассивную разработку суставов пальцев, комплекс упражнений лечебной физкультуры - A19.04.001 лечебная физкультура при заболеваниях и травмах суставов [89].

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

5.1 Профилактика

К мерам первичной профилактики можно отнести:

- своевременную и адекватную терапия заболеваний кожи и ногтей кисти и стопы, предрасполагающих к появлению гнойно-воспалительного процесса пальцев;

- соблюдение правил гигиены;

- ношение подходящей по размеру обуви;

- санацию хронических очагов инфекции, способствующих гематогенному распространению инфекции к суставам и костям кисти и стопы;

- общеукрепляющие и закаливающие мероприятия, направленные на повышение иммунитета.

Вторичная профилактика включает:

- своевременную и полноценную санацию очага для предотвращения генерализации и/или хронизации процесса.

5.2 Диспансерное наблюдение

Пациенты с неосложнёнными поверхностными формами панарициев не требуют длительного диспансерного наблюдения.

Диспансерное наблюдение пациентов после перенесённого хирургического вмешательства по поводу глубоких форм панариция осуществляется врачом-детским хирургом до полного заживления раны и восстановления двигательной функции.

6. Организация оказания медицинской помощи

Организация оказания медицинской помощи детям с панарицием проводится согласно Порядку оказания медицинской помощи по профилю "Детская Хирургия" (Приказ Минздрава России от 31.10.2012 г. № 562н).

Медицинская помощь пациентам с панарицием оказывается в виде:

• первичной медико-санитарной помощи;

• специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Медицинская помощь детям с панарицием может оказываться в следующих условиях:

• амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

• стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Первичная медико-санитарная помощь детям с панарицием включает в себя мероприятия по профилактике заболевания, диагностике, лечению, медицинской реабилитации, формированию здорового образа жизни.

Первичная медико-санитарная помощь детям с панарицием включает:

• первичную врачебную медико-санитарную помощь;

• первичную специализированную медико-санитарную помощь.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь детям осуществляется врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом), врачом-детским хирургом в амбулаторных условиях, в рамках оказания данного вида помощи осуществляется направление пациентов с панарицием в медицинскую организацию для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи. Первичная специализированная осуществляется врачом-детским хирургом.

В амбулаторных условиях осуществляется лечение поверхностных не осложненных форм панарициев, поддающихся хирургическому лечению под местной/проводниковой анестезией, при наличии малой операционной/перевязочного кабинета.

При невозможности оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях и наличии медицинских показаний пациент с панарицием направляется в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях.

Показания для госпитализации в медицинскую организацию -

глубокие формы панарициев, а также наличии осложнений. Специализированная медицинская помощь детям в стационарных условиях оказывается врачами-детскими хирургами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение панариция с использованием специальных методов и медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

При наличии медицинских показаний лечение детей проводится с привлечением врачей-специалистов по специальностям, предусмотренным номенклатурой специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации.

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

• Общее состояние ребенка – удовлетворительное;

• Отсутствие жалоб;

• Отсутствие изменений при физикальном и лабораторном обследовании;

• Отсутствие осложнений.

7. Дополнительная информация

Не предусмотрено.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

Приложение А1. Состав рабочей группы

1) Цап Наталья Александровна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детской хирургии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, главный внештатный специалист детский хирург Министерства здравоохранения Свердловской области; главный специалист детский хирург по Уральскому федеральному округу, Екатеринбург, член Российской ассоциации детских хирургов. Конфликт интересов отсутствует.

2) Шнайдер Инна Сергеевна - ассистент кафедры детской хирургии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, врач-детский хирург отделения неотложной хирургии ГАУЗ СО «ДГКБ № 9», Екатеринбург, член Российской ассоциации детских хирургов. Конфликт интересов отсутствует.

3) Суенкова Дарья Дмитриевна - ассистент кафедры детской хирургии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, врач-детский хирург отделения хирургии новорождённых ГАУЗ СО «ОДКБ», Екатеринбург, член Российской ассоциации детских хирургов. Конфликт интересов отсутствует.

4) Барова Натуся Каплановна - кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой хирургических болезней детского возраста ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующая хирургическим отделение № 1 ГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» Министерства здравоохранения Краснодарского края, главный внештатный специалист детский хирург Министерства здравоохранения Краснодарского края, Краснодар, член Российской ассоциации детских хирургов. Конфликт интересов отсутствует. 

5) Налбалдян Рубен Тигранович - кандидат медицинских наук, руководитель отдела ран и раневых инфекций, старший научный сотрудник, врач высшей квалификационной категории, врач детский хирург отделения гнойной хирургии ГБУЗ НИИНДХиТ - Клиники доктора Рошаля, Москва, член Российской ассоциации детских хирургов. Конфликт интересов отсутствует.

6) Козлов Роман Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, директор научно-исследовательского института антимикробной химиотерапии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России, президент Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, главный внештатный специалист по клинической микробиологии Минздрава России. Конфликт интересов отсутствует.

7) Довгань Евгений Валерьевич - кандидат медицинских наук, заведующий отделением клинической фармакологии ОГБУЗ СОКБ, главный внештатный клинический фармаколог Министерства здравоохранения Смоленской области, член Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии. Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

1) Врач-детский хирург

2) Врач-педиатр

3) Врач-педиатр участковый

4) Врач общей практики (семейный врач)

5) Врач-анестезиолог-реаниматолог

6) Врач-хирург

7) Врач функциональной диагностики

8) Врач-рентгенолог

9) Врач-физиотерапевт

10) Преподаватели медицинских образовательных учреждений

11) Студенты, ординаторы, аспиранты, слушатели курсов повышения квалификации. 

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации, при наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы

Не предусмотрены.

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Не предусмотрены.

Приложение В. Информация для пациента

Панариций — это острое гнойно-воспалительное заболевание тканей пальца кисти или стопы, чаще локализующееся в области ногтевого валика, под ногтевой пластиной или в подкожных тканях. У детей панариций развивается чаще в связи с анатомо-физиологическими особенностями кожи и частыми микротравмами. Наиболее распространёнными причинами являются: микротравмы кожи (заусенцы, порезы, уколы); неправильная стрижка ногтей; вросший ноготь; привычка обкусывать ногти; инфицирование раны кожной микрофлорой. Возбудителями чаще всего являются бактерии кожной флоры (преимущественно стафилококки).

Следует обратить внимание на следующие симптомы: боль в области пальца, усиливающаяся со временем; покраснение и отёк мягких тканей; локальное повышение температуры кожи; появление гнойного отделяемого; ограничение движений пальца; возможное общее недомогание или повышение температуры тела. При появлении указанных признаков необходимо своевременное обращение к врачу-детскому хирургу.

Тактика лечения определяется стадией заболевания и формой панариция. На ранних стадиях возможно консервативное лечение под наблюдением врача. При формировании гнойного очага проводится хирургическое вскрытие под местным или общим обезболиванием и дренирование с последующим местным лечением. Антибактериальная терапия назначается по показаниям. Лечение проводится с адекватным обезболиванием и, как правило, хорошо переносится детьми.

После лечения ребёнок подлежит динамическому наблюдению до полного клинического выздоровления, которое включает: контроль заживления раны; оценку уменьшения боли и отёка; восстановление двигательной функции пальца. Длительное диспансерное наблюдение при неосложнённом течении панариция не требуется.

Для снижения риска развития панариция рекомендуется правильный уход за ногтями ребёнка, своевременная обработка мелких повреждений кожи антисептиками, профилактика травм пальцев, обращение к врачу при признаках вросшего ногтя или воспаления. При своевременном обращении за медицинской помощью прогноз благоприятный. Большинство детей полностью выздоравливают без нарушения функции пальца.

Приложение Г. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты

Не предусмотрены.