Доброкачественные остеогенные и хондрогенные опухоли носа и околоносовых пазух: клинические рекомендации

Кратко для практики

Выжимку подготовила редакция Школы Сеченова по тексту рекомендации, редакция 2023 г. Каждый пункт ведёт в раздел оригинала — сверяйтесь с ним перед назначением.

Ожидает проверки врачом-редакторомШпаргалка PDF

Небольшие доброкачественные остеогенные и хондрогенные опухоли носа и околоносовых пазух могут долго не вызывать симптомов, но при увеличении способны нарушать дренаж пазух и распространяться на орбиту или полость черепа. Рекомендация посвящена их диагностике, выбору хирургической тактики и послеоперационному наблюдению.

Главное

• Код заболевания по МКБ-10 — D14.0: доброкачественное новообразование среднего уха и органов дыхания. → в тексте
• Выраженная клиническая картина отсутствует в 4–10% случаев остеомы ОНП, а случайное выявление этой опухоли при КТ достигает 1–3%. → в тексте
• Устойчивый или прогрессирующий на фоне проводимой терапии, особенно односторонний, воспалительный процесс в носу и ОНП требует рассмотрения наличия или исключения опухоли. → в тексте
• Основные симптомы связаны с ростом опухоли: заложенность носа, головная боль, аносмия, вторичный риносинусит или мукоцеле; при распространении возможны деформация лица, проптоз, диплопия и снижение зрения. → в тексте
• Диагноз устанавливают на основании жалоб, анамнестических сведений, физикальных данных и результатов инструментального обследования, включая эндоскопическую эндоназальную ревизию полости носа и носоглотки и КТ носа и ОНП. → в тексте
• Основной метод лечения — хирургическое удаление. Доступ выбирают с учетом размеров, локализации, распространенности опухоли, опыта хирурга и оснащения; при сложных вмешательствах может использоваться навигация. → в тексте
• После операции требуется динамическое наблюдение: первое КТ выполняют через 3–6 месяцев, затем — через 1 год и позже в зависимости от клинической ситуации. → в тексте

Диагностика

1. Уточнить сроки, последовательность появления, выраженность и динамику симптомов, предшествующие травмы и заболевания носа и ОНП, проведенное лечение и его эффект; изучить ранее выполненные КТ, МРТ, гистологию и хирургические протоколы, а также семейный анамнез. УУР C, УДД 5. → в тексте
2. Провести общий осмотр, пальпацию и перкуссию носо-лицевой области и стенок ОНП, пальпацию подчелюстных, подподбородочных и глубоких шейных лимфоузлов. Оценить деформацию, болезненность, состояние лимфоузлов и точки выхода ветвей тройничного нерва. УУР C, УДД 4. → в тексте
3. Выполнить переднюю риноскопию, чтобы оценить передние отделы полости носа, носовые раковины, перегородку, отделяемое и наличие опухоли. Всем пациентам также проводят видеориноскопию; первичный осмотр целесообразен без предварительной подготовки и анестезии. Передняя риноскопия: УУР C, УДД 5; видеориноскопия: УУР C, УДД 4. → в тексте
4. При подозрении на опухоль выполнить КТ носа и ОНП послойно от твердого неба до верхней границы лобной пазухи, с толщиной среза 2 мм. КТ уточняет локализацию, размеры, распространенность, структуру, кальцификацию и ремоделирование прилежащей кости. УУР C, УДД 5. → в тексте
5. При признаках распространения в верхнюю челюсть, глазницу или полость черепа дополнить обследование МРТ и консультациями челюстно-лицевого хирурга, офтальмолога и нейрохирурга. Комплексное обследование обязательно при смещении или выпадении зубов, деформации лица, проптозе, периорбитальной боли, хемозе, диплопии, слезотечении либо менингеальных и очаговых неврологических симптомах. → в тексте
6. При наличии показаний взять материал для биопсии и патологоанатомического исследования, при необходимости с иммуногистохимией. Используют прицельную биопсию под эндоскопическим контролем, при небольших опухолях — эксцизионную, при кистозных образованиях и солидных опухолях — аспирационную; материал желательно брать на границе опухоли и неизмененных тканей. УУР C, УДД 4. → в тексте

Лечение

• Основная тактика — хирургическое удаление опухоли эндоназальным, наружным или комбинированным доступом. При больших размерах или труднодоступной локализации используют экстраназальные доступы, включая транспалатинный, боковую ринотомию, краниофациальную резекцию и срединный декортикационный доступ; при необходимости применяют навигацию. УУР C, УДД 4. → в тексте
• Небольшие бессимптомные остеомы можно наблюдать. Операцию, по приведенным в рекомендации данным, следует рассматривать при заполнении опухолью более 50% объема пазухи. Для остеом лобной пазухи эндоскопический доступ предпочтителен при 1–2-й степени; при передней стенке и нижней стенке латеральных отделов он не показан. → в тексте
• Остеобластому удаляют хирургически, выбирая доступ по ее размерам, локализации и месту прикрепления. Радикальное удаление обычно приводит к полному излечению; отсутствие рецидивов описано при наблюдении в течение 5–15 лет. УУР C, УДД 4. → в тексте
• При фиброзной дисплазии решение об операции зависит от выраженности деформации, возраста и распространенности поражения. При возможном регрессе предпочтительны наблюдение и периодические КТ; для профилактики патологических переломов и боли может применяться терапия бисфосфонатами, учитывая риск остеонекроза челюсти. УУР C, УДД 5. → в тексте
• Аневризматическую костную кисту удаляют; объем вмешательства варьирует от пункции до кюретажа и резекции пораженной кости. Из-за интенсивного кровоснабжения рекомендуется предоперационная эмболизация питающих сосудов. Лучевая терапия нежелательна из-за риска малигнизации; рецидивы возникают в 10–30% случаев, чаще в первые 2 года. УУР C, УДД 4. → в тексте
• Оссифицирующую фиброму удаляют как можно раньше и максимально полно; возможны краниофациальная резекция, латеральная ринотомия, midfacial degloving или эндоскопическая диссекция. Для ювенильной формы частота рецидивов достигает 30%, а риск сохраняется спустя 18 лет после операции. УУР C, УДД 4. → в тексте
• Гигантоклеточную опухоль, хондрому, хондромиксоидную фиброму и хондробластому лечат хирургически. Для хондромиксоидной фибромы предпочтительна широкая эксцизия; при кюретаже положительный эффект отмечен в 80% случаев. При хондробластоме после кюретажа частота рецидивов может достигать 55%. Удаление гигантоклеточной опухоли: УУР C, УДД 4; хондромы, хондромиксоидной фибромы и хондробластомы: УУР C, УДД 4. → в тексте
• После хирургического удаления соблюдать охранительный режим 10–14 дней и дольше — в зависимости от локализации и объема вмешательства. УУР C, УДД 5. → в тексте

Когда направить и как наблюдать

• Госпитализация показана при наличии доброкачественного остеогенного или хондрогенного новообразования носа и ОНП, если отсутствуют противопоказания к плановому хирургическому лечению. → в тексте
• При признаках вовлечения зубочелюстной системы, глазницы или полости черепа направить пациента на МРТ и совместную оценку челюстно-лицевым хирургом, офтальмологом и нейрохирургом. → в тексте
• Небольшие бессимптомные остеомы вести выжидательно с наблюдением; после операции продолжать динамический контроль, сроки которого определяют индивидуально с учетом характера и локализации опухоли, объема и радикальности вмешательства. → в тексте
• Выписка после операции возможна при отсутствии осложнений и удовлетворительном общем состоянии пациента. → в тексте

Частые вопросы