Акушерские осложнения

Инфекционные заболевания: ВИЧ и вирусные гепатиты

При ВИЧ-инфекции прикладывание к груди не рекомендуется, так как это повышает риск передачи вируса. Ребенка сразу переводят на исключительно искусственное вскармливание.

Среди гепатитов наиболее актуальны формы А, В и С (D и E встречаются преимущественно в тропиках). Ведение таких пациенток осуществляется совместно с инфекционистом.

• Гепатит А: Протекает так же, как у небеременных. Риск антенатального заражения плода отсутствует. В редких тяжелых случаях возможны преждевременные роды или самопроизвольные выкидыши. Рожать предпочтительно через естественные родовые пути, активная медикаментозная терапия обычно не требуется.
• Гепатит В: Хроническая форма редко осложняет гестацию. Однако острый гепатит В повышает материнскую летальность в 3 раза (основная причина смерти — острая печеночная недостаточность). Заболевание усугубляет преэклампсию, вызывает задержку роста и гипоксию плода. В разгар болезни высок риск массивного акушерского кровотечения. Инфицирование ребенка происходит в основном интранатально (риск до 70% при острой форме в III триместре и 10% при носительстве). Родоразрешение проводится строго в инфекционном стационаре с наличием акушерского отделения.

Тактика при преэклампсии: роды и послеродовой период

Специфической медикаментозной профилактики преэклампсии не существует, основа предупреждения — прегравидарная подготовка групп риска (пациентки с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, антифосфолипидным синдромом, многоплодием, гомозиготностью по гену T_{235}).

• Первый период родов: Назначается инфузия сульфата магния и антигипертензивные средства. Объем вводимой жидкости строго минимизируется. Оптимальный метод обезболивания — длительная эпидуральная анестезия.
• Второй период: Для профилактики слабости родовой деятельности применяется окситоцин. В конце периода обязательно выполняется рассечение промежности (эпизиотомия или перинеотомия).
• Экстренное родоразрешение: При ухудшении состояния матери или плода тактика зависит от биомеханизма. Если головка находится в широкой части полости малого таза — проводится экстренное кесарево сечение; если в узкой — наложение акушерских щипцов или вакуум-экстракция.
• Профилактика кровотечения: Внутривенно вводится окситоцин (5 МЕ) или карбетоцин (100 мкг).

После родов инфузия сульфата магния продолжается до 48 часов. При развитии полиорганной недостаточности показан перевод в реанимацию. На амбулаторном этапе необходим контроль терапевта для профилактики поздних осложнений (гипертензии, патологий почек, нарушений жирового обмена).

Неврологическая и офтальмологическая патология

• Эпилепсия: Частота судорог при гестации может нарастать из-за падения концентрации препаратов в плазме крови (увеличивается объем циркулирующей крови, ускоряется выведение). Осмотр неврологом требуется ежемесячно. Противосудорожные средства обладают тератогенным эффектом (вызывают дефекты нервной трубки, расщепление нёба, пороки сердца) и провоцируют дефицит витамин К-зависимых факторов свертывания у плода. Терапию во время родов не прерывают. Кесарево сечение выполняют только при эпилептическом статусе или частых рецидивах перед родами. Грудное вскармливание разрешено с соблюдением мер безопасности от травматизма.
• Миопия: Физиологически при беременности внутриглазное давление и кровоток снижаются из-за спазма артериол. Дефицит кровообращения органа зрения усугубляется при анемии, сахарном диабете и гипотензии. Тяжелая преэклампсия может спровоцировать отек зрительного нерва, кровоизлияния в сетчатку и ее отслойку. Осмотр офтальмологом обязателен в каждом триместре, а окончательное заключение о методе родоразрешения выдается на 36–37 неделе.

Противотромботическая терапия

При высоком риске тромбозов (генетические тромбофилии, антифосфолипидный синдром, рецидивирующие тромбозы) антикоагулянтная терапия показана на протяжении всей беременности, начиная с фертильного цикла.

• Препараты выбора: Низкомолекулярные гепарины (НМГ). Они не проникают через плаценту, имеют низкий риск кровотечений и удобны в применении (1 инъекция в сутки).
• Схема применения: Препараты отменяют накануне родоразрешения и возобновляют через 6–8 часов после него. Длительность послеродовой профилактики составляет 10–14 дней.
• Критерии эффективности: Нормализация лабораторных маркеров (D-димер, агрегация тромбоцитов) и отсутствие клинических осложнений (преэклампсии, преждевременной отслойки плаценты).

В качестве дополнительной поддержки назначают фолиевую кислоту, витамины B6 и B12, антиоксиданты и полиненасыщенные жирные кислоты.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Патогенез острой печеночной недостаточности при гепатите В у беременных.
• Схемы пассивно-активной иммунизации новорожденных от вируса гепатита В.
• Лабораторные маркеры тромбофилии (ТАТ, F1+2, D-димер) и их клиническое значение.
• Влияние противосудорожных препаратов на обмен фолиевой кислоты и формирование пороков развития.
• Генетические и анамнестические факторы риска развития преэклампсии.

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.