Гинекологические инструменты

Предиктивные инструменты и оценка рисков

В акушерстве активно обсуждается применение балльных систем для стратификации рисков тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). К таким предиктивным инструментам относятся шкала Уэллса (Wells score) и пересмотренная шкала Женева (Geneva score).

• Изначально эти шкалы разрабатывались исключительно для небеременных пациентов.
• Они опираются на критерии, которые малоинформативны в период гестации (например, возраст старше 65 лет, недавние переломы или операции в течение последнего месяца).
• Из семи ведущих зарубежных профессиональных сообществ пять прямо не рекомендуют их использование у беременных, а одно вообще не рассматривает. Лишь Европейское общество кардиологов (ESC) допускает применение предиктивных инструментов, но без конкретизации методики.

Для стратификации риска ТЭЛА пациенток делят на группы. Большинство сообществ (ASTH-SOMANZ, ATS-STR, ESC, GTH) выделяют высокий (high risk) и «не-высокий» (non-high risk) риск. Канадское общество (SOGC) использует категории низкого (low risk) и «не-низкого» (non-low risk) риска, а Королевский колледж (RCOG) — высокого и низкого. Однако единой четкой системы нет: например, GTH дает лишь список факторов без баллов, а система RCOG не учитывает диагностические тесты.

Инструментальная диагностика и организация помощи

Доступ к инструментальной диагностике зависит от уровня медицинского учреждения. В малочисленных и труднодоступных районах помощь организована ступенчато:

1. Первичная доврачебная помощь: оказывается акушеркой или фельдшером на базе фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП) и здравпунктов.
2. Первичная врачебная помощь: обеспечивается врачами общей практики (семейными врачами).
3. Первичная специализированная помощь: предоставляется врачами-акушерами-гинекологами в женских консультациях или кабинетах Центральных районных больниц (ЦРБ) и Районных больниц (РБ).

Именно на базе ЦРБ и РБ проводится полноценная лабораторная и инструментальная диагностика. Для отдаленных районов критически важно использование передвижных медицинских комплексов. При выявлении осложнений на уровне ФАП обязательна консультация профильного специалиста, в том числе с применением телемедицинских технологий.

Маршрутизация зависит от ситуации: плановая дородовая госпитализация осуществляется в отделения акушерского ухода, а при экстренных состояниях матери или плода — в ургентный родильный зал или родильное отделение ЦРБ/РБ.

Инструментальное обеспечение кесарева сечения

Кесарево сечение проводится в 25–30% случаев всех родоразрешений, оптимально на сроке 39–40 недель. Подготовка к плановому вмешательству требует использования специфического инструментария и соблюдения строгих протоколов:

• Инвазивные инструменты: обязательна установка внутривенного катетера для инфузий и мочевого катетера, который сохраняется в первые часы послеоперационного периода.
• Профилактические средства: использование компрессионного трикотажа для предотвращения тромбоэмболических осложнений (надевается до операции и носится весь период восстановления).
• Подготовка: включает удаление волос (лобок, промежность, низ живота), антибиотикопрофилактику для снижения риска гнойно-воспалительных осложнений и соблюдение голодной паузы. Отказ от твердой пищи необходим за 8 часов, от прозрачных жидкостей (вода, чай, кофе, сок без мякоти, газировка) — за 2 часа.

Выбор метода анестезии осуществляет врач-анестезиолог-реаниматолог после тщательного сбора анамнеза (аллергии, вредные привычки, сопутствующие патологии). Пациентка подписывает информированное согласие, где предупреждается о рисках, возможном расширении объема операции и трансфузии компонентов крови. После операции показана ранняя активизация (мобилизация) в палате интенсивной терапии.

Инструментальные методы при септических осложнениях

При развитии тяжелых инфекционных процессов инструментальная и лабораторная диагностика играет ключевую роль в поиске первичного очага и оценке органных нарушений.

• Чреспищеводное УЗИ сердца: применяется для визуализации вегетаций на клапанах при подозрении на острый бактериальный эндокардит. Заболевание сопровождается грубыми шумами на аорте, одышкой, пятнами Лукина-Либмана на конъюнктиве, узелками Ослера на стопах и кровоизлияниями под ногтями.
• Рентгенография (R-графия) органов грудной клетки: необходима для выявления легочных осложнений, таких как левосторонний геморрагический плеврит при кожном стафилококковом сепсисе (на фоне фурункулеза, возбудитель — Staphylococcus aureus) или респираторный дистресс-синдром при молниеносном криптогенном сепсисе.
• ЭКГ: используется для оценки сердечной деятельности на фоне выраженного инфекционно-токсического шока.

Лабораторный инструментарий при сепсисе включает бактериологическое исследование крови, прокальцитониновый тест, определение уровня пресепсина и С-реактивного белка (СРБ). Лечение требует экстренного перевода в хирургическое или кардиологическое отделение и назначения эмпирической антибиотикотерапии (например, цефтриаксон + гентамицин или ванкомицин + метрогил).

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Клиническая картина и диагностика острого бактериального эндокардита
• Патогенез и интенсивная терапия криптогенного сепсиса с развитием ДВС-синдрома
• Маршрутизация пациенток при экстренных акушерских состояниях
• Лабораторные маркеры сепсиса: прокальцитонин, пресепсин, С-реактивный белок
• Особенности ведения преждевременных родов мертвым плодом

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.