Ранние симптомы внематочной беременности

Субъективные признаки прогрессирующей трубной беременности

На начальном этапе, пока не произошел разрыв трубы или трубный аборт, пациентка ощущает те же изменения, что и при нормальном вынашивании. Клинически выделяют три варианта течения: прогрессирующая беременность, трубный аборт и разрыв трубы. При прогрессирующем варианте наблюдаются:

• Сомнительные признаки: задержка менструации, тошнота, рвота, искажение вкусовых предпочтений и обоняния.
• Вероятные признаки: нагрубание молочных желез, появление капель молозива при надавливании на соски.
• Домашний тест на беременность показывает положительный результат.

Данные гинекологического осмотра

При объективном обследовании врач может выявить ряд специфических маркеров. Осмотр в зеркалах показывает цианоз слизистой влагалища, шейки матки и малых половых губ.

При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании определяются:

• Отставание размеров матки: орган немного увеличен, перешеек размягчен, но габариты матки меньше ожидаемых для текущего предполагаемого срока беременности.
• Овоидное образование: в области правых или левых придатков пальпируется вытянутая, слегка болезненная структура.
• Смещения за шейку матки при пальпации остаются безболезненными.
• Своды влагалища глубокие, выделения носят слизистый характер.

Дополнительная диагностика: УЗИ и ХГЧ

Для подтверждения диагноза используют инструментальные и лабораторные методы:

1. Трансвагинальная эхография (ТВЭ): в полости матки плодное яйцо не визуализируется, а в проекции придатков (отдельно от яичника) обнаруживается негомогенное образование. На самых ранних сроках метод может давать диагностические ошибки.
2. Анализ крови на ХГЧ: оценивается количественное содержание $\beta$-субъединицы хорионического гонадотропина в динамике. При внематочной локализации уровень гормона ниже нормы и не демонстрирует адекватного прироста (при нормальной маточной беременности показатель удваивается каждые 2 дня).
3. Лапароскопия: применяется для точной визуализации в сложных случаях.

Беременность неизвестной локализации

Иногда возникает ситуация, когда тест на ХГЧ положительный, но по УЗИ нет признаков ни маточной, ни внематочной беременности.

Если уровень $\beta$-ХГЧ достигает 1000 МЕ/л и выше, а плодное яйцо не видно ни в матке, ни за ее пределами при трансвагинальном УЗИ, выставляется диагноз беременности неясной локализации. В таком случае показана строгая тактика ведения: повторное трансвагинальное УЗИ органов малого таза и контроль $\beta$-ХГЧ (свободной бета-субъединицы) в сыворотке крови ровно через 48 часов.

Патогенез прерывания и исходы

Прогрессирующая трубная беременность неизбежно прерывается. Ворсины хориона внедряются в стенку трубы и выделяют протеолитические ферменты. Это приводит к расплавлению, истончению стенки и вскрытию кровеносных сосудов.

• Разрыв маточной трубы: сопровождается кровотечением в брюшную полость.
• Трубный аборт: плодное яйцо отслаивается и выталкивается в брюшную полость. При полном аборте оно целиком изгоняется, погибает и подвергается мумификации или обызвествлению. Если изгнание прекращается, формируется «старая» внематочная беременность — плодное яйцо окружается сгустками крови и плотной капсулой, которая может тесно спаиваться с висцеральной и париетальной брюшиной.

Особенности хирургического лечения

Основным методом лечения трубной беременности остается оперативный. Классическое вмешательство — сальпингэктомия (удаление трубы). Она включает мобилизацию маточного конца трубы с наложением зажимов на истмический отдел, последовательный гемостаз брыжейки (mesosalpinx), резекцию трубы и перитонизацию культи. Для укрытия культи формируют петлю из круглой связки матки (lig. teres uteri) и подшивают ее к углу матки непрерывным кетгутовым швом.

При стабильной гемодинамике, ранних сроках и желании сохранить репродуктивную функцию возможна туботомия (удаление плодного яйца с сохранением трубы) или консервативная терапия метотрексатом. Однако эти методы не подменяют экстренное хирургическое вмешательство при развернутой картине внутрибрюшного кровотечения.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Клиническая картина прервавшейся внематочной беременности (симптомы внутрибрюшного кровотечения).
• Осложнения внутриматочной контрацепции: экспульсия, воспалительные заболевания (ВЗПО) и маточные кровотечения.
• Тактика ведения пациенток при наступлении маточной беременности на фоне ВМК.
• Техника перитонизации культи при дефиците тканей брыжейки во время сальпингэктомии.
• Показания и противопоказания к медикаментозному лечению метотрексатом.

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.