Желтое тело на УЗИ

Нормальная ультразвуковая анатомия женских половых органов

Трансвагинальное УЗИ позволяет детально изучить структуру органов малого таза. В сагиттальной проекции в норме визуализируется матка, находящаяся в положении антеверсии (anteverted uterus). Внутри матки четко определяется нормальный эндометрий (normal endometrium).

При сканировании в сагиттальной и аксиальной проекциях врач оценивает состояние придатков. В норме визуализируется яичник (normal ovary), в структуре которого определяется фолликул (follicle).

Дифференциальный диагноз: При обнаружении объемных включений в области придатков или матки необходимо проводить тщательную дифференциацию. В список структур, требующих исключения или подтверждения на эхограмме, входят:

• Желтое тело;
• Обычный фолликул;
• Киста;
• Миоматозный узел (при атипичном расположении).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) в гинекологии

Когда данных УЗИ недостаточно, применяется МРТ. Оптимальным режимом для оценки зональной анатомии матки является сагиттальная Т2-взвешенная МРТ (Sagittal T2-weighted MRI).

На томограммах матка имеет четкое слоистое строение:

1. Эндометрий (endometrium): выглядит как центральная полоска, дающая гиперинтенсивный (высокий) МР-сигнал.
2. Внутренний миометрий (переходная зона, junctional zone): располагается непосредственно под эндометрием и представляет собой полосу с гипоинтенсивным (низким) сигналом.
3. Наружный слой миометрия: характеризуется промежуточной интенсивностью сигнала.

Кпереди от матки на снимках всегда визуализируется мочевой пузырь (bladder), что служит важным анатомическим ориентиром.

Оценка маточных труб: ГСГ и катетеризация

Для оценки состояния маточных (фаллопиевых) труб (fallopian tubes) и полости матки (uterine cavity) применяется гистеросальпингография (ГСГ). Нормальная картина и главный признак проходимости — это двустороннее излитие (bilateral spill) рентгеноконтрастного препарата непосредственно в брюшную полость (peritoneal cavity).

В случае выявления патологии, например, двусторонней окклюзии в области трубных углов матки (bilateral corneal occlusion), может применяться катетеризация. Процедура включает следующие этапы:

• Диагностика: подтверждение непроходимости с помощью исходной ГСГ.
• Введение инструментария: специальный катетер вводится в правый трубный угол (right cornu), после чего проводник (guidewire) аккуратно подводится к месту обструкции.
• Лечение: проводник успешно преодолевает участок окклюзии, благодаря чему проходимость маточной трубы (tubal patency) полностью восстанавливается.

УЗ-диагностика образований: урогенитальный тракт и мошонка

Принципы дифференциальной диагностики на УЗИ универсальны, однако в ряде случаев возникают серьезные сложности. Например, при исследовании органов мошонки трудно различить инфаркт яичка, опухоли придатка, организовавшиеся гематомы и эпидидимоорхит.

Золотое правило онконастороженности: любое внутрияичковое (intratesticular) образование должно считаться злокачественным, пока хирургическим путем не будет доказано обратное.

В норме на УЗИ визуализируются тело, хвост и привесок (appendix) придатка яичка. Если выявляется неопределенное образование, применяются альтернативные методы: чрескожная биопсия под УЗ-контролем или соноэластография для оценки «жесткости» очага.

В качестве метода второй линии используется мультипараметрическая МРТ (протокол включает Т1, Т2, диффузионно-взвешенные изображения — ДВИ и динамическое контрастное усиление — ДКЭ). Это позволяет точно характеризовать опухоли, оценивать травмы и синдром острой мошонки.

Злокачественные патологии и их эхографические паттерны

Злокачественные новообразования яичка составляют около 1% от всех злокачественных опухолей у мужчин (заболеваемость 3:100 000 в год, пик приходится на возраст 15–45 лет). Главный фактор риска — крипторхизм (cryptorchidism), который связан с 10% первичных раков и сохраняет риски даже после орхипексии. Риск развития рака в контралатеральном яичке после лечения первичной опухоли возрастает в 500–700 раз.

Клинически патология чаще всего проявляется как безболезненное одностороннее образование, однако у 10% пациентов возникает острая боль из-за кровоизлияния в опухоль. Отрицательная прогностическая ценность (NPV) УЗИ для исключения рака достигает ~100%.

Опухоли делятся на герминогенные (95%, происходят из зародышевых клеток) и опухоли стромы полового тяжа (5%).

УЗ-дифференциация гистологических типов:

• Семиномы (seminomas): наиболее частый тип (пик заболеваемости — 4-е и 5-е десятилетия). На УЗИ они выглядят как гипоэхогенные (hyporeflective) по сравнению с нормальной паренхимой, хорошо очерченные и гомогенные (однородные) образования. Часто замещают почти все яичко, могут содержать микрокальцинаты и быть мультифокальными. Крайне радиочувствительны, ассоциированы с высоким уровнем ХГЧ (hCG).
• Эмбрионально-клеточные опухоли: менее однородные, но также хорошо очерченные.
• Тератомы (teratomas): отличаются смешанной эхогенностью (mixed reflectivity), часто содержат кистозные полости и кальцинаты. Хорошо реагируют на химиотерапию, ассоциированы с повышением АФП (AFP) и ХГЧ.

Для стадирования опухолей, которые распространяются предсказуемым путем, основой является компьютерная томография (КТ), тогда как МРТ и ПЭТ-КТ применяются в специфических клинических ситуациях.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Роль соноэластографии в оценке жесткости очаговых образований
• Мультипараметрическая МРТ: протоколы ДВИ и ДКЭ
• Гистологическая классификация герминогенных опухолей
• Техника катетеризации маточных труб при двусторонней окклюзии
• Факторы риска и скрининг микролитиаза яичка

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.