Экскреторная система и причины обструкции
Экскреторная система мужских половых органов включает в себя семенные пузырьки, семявыбрасывающие протоки, ампулы семявыносящего протока и предстательную железу. Для их визуализации в клинической практике применяют трансректальное УЗИ (ТРУЗИ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Любые аномалии развития или обструкция на всем протяжении этого тракта неизбежно ведут к субфертильности.
Одной из частых проблем является обструкция придатка яичка (epididymis). Если при обследовании выявляется киста, а проксимальнее нее придаток увеличен в размерах, это служит надежным косвенным признаком того, что именно кистозное образование стало причиной непроходимости.
Отдельного внимания заслуживает врожденное отсутствие семявыносящего протока:
- Двусторонняя агенезия встречается практически у всех пациентов, страдающих муковисцидозом.
- Одностороннее отсутствие наблюдается реже — примерно у 0.5% мужчин, и в большинстве случаев оно сопряжено с односторонней агенезией почки.
Варикоцеле: этиология и влияние на фертильность
Варикоцеле представляет собой патологическое расширение и извитость вен лозовидного сплетения (plexus pampiniformis). Анатомически эти изменения локализуются сверху и позади яичка. Заболевание может носить идиопатический характер или быть вторичным, возникая на фоне несостоятельности венозных клапанов.
Идиопатическое варикоцеле почти всегда развивается с левой стороны. Это объясняется анатомическими особенностями: отток крови от левого яичка в левую почечную вену имеет более длинный и непрямой путь. Если же изолированное расширение вен выявляется справа, особенно у пациентов старшей возрастной группы, это традиционно вызывает настороженность в отношении внутрибрюшного объемного образования (хотя современные клинические данные подвергают это классическое правило сомнению).
Варикоцеле тесно связано с мужским бесплодием, однако здесь кроется терапевтическая дилемма. Субклинические формы встречаются у 20–80% абсолютно здоровых и фертильных мужчин. При этом даже минимально выраженное расширение вен, видимое только на УЗИ, способно спровоцировать тяжелое нарушение сперматогенеза. Важно помнить: размер варикоцеле не коррелирует со степенью угнетения выработки сперматозоидов.
Ультразвуковая диагностика
Основной метод выявления патологий вен мошонки — ультразвуковое исследование. На сонограммах варикоцеле выглядит как скопление множественных расширенных, извитых трубчатых структур, расположенных строго позади яичка и нередко спускающихся к его нижнему полюсу.
Общепринятым пороговым значением, отделяющим норму от патологии, считается диаметр вен более 2 мм. В ряде исследований используются уточненные критерии: 2.7 мм для субклинической стадии и 3.6 мм для клинически выраженного заболевания.
Для повышения точности УЗИ пациента необходимо перевести в положение стоя — это усиливает кровенаполнение сосудов. Поскольку спонтанный кровоток может не определяться даже при высокой чувствительности допплеровских режимов, обязательно применяются провокационные пробы: покашливание, резкий быстрый вдох или проба Вальсальвы.
Венография и эмболотерапия
Внутренняя сперматическая венография сегодня редко используется как самостоятельный метод первичной диагностики. Ее главная задача — венозное картирование перед рентгенохирургическим лечением (эмболотерапией).
Показаниями к оперативному вмешательству служат субфертильность и наличие крупных симптомных узлов. Если у пациента диагностировано клинически явное левостороннее варикоцеле и одновременно субклиническое правостороннее, коррекция обеих сторон значительно повышает шансы на восстановление фертильности.
Процедура заключается в селективной катетеризации гонадной вены через яремный или бедренный доступ с введением йодсодержащего контрастного вещества. Для окклюзии сосуда применяют спирали, специальные окклюдеры, гемостатическую губку или склерозанты. Эффективность эмболизации спиралями достигает 90–97%, однако наличие анатомических вариаций (например, анастомозов с забрюшинными венами) может снизить успешность вмешательства.
Для запоминания связи правостороннего варикоцеле с патологиями: «Слева — физиология (длинный путь оттока), справа — онкология (подозрение на объемное образование)».
Вопросы с занятий и экзамена
Зависит ли степень нарушения сперматогенеза от размера варикоцеле?
Нет, размер расширенных вен никак не коррелирует с выраженностью нарушений выработки сперматозоидов.
Какие пробы используют на УЗИ для выявления кровотока при варикоцеле?
Применяют провокационные тесты: пробу Вальсальвы, покашливание и быстрый вдох. Они помогают визуализировать кровоток, если он не определяется спонтанно.
О чем говорит изолированное правостороннее варикоцеле у пожилого пациента?
Классически это вызывает подозрение на наличие внутрибрюшного объемного образования, сдавливающего сосуды, хотя современные исследования ставят этот постулат под сомнение.
Где именно локализуются расширенные вены при варикоцеле по данным УЗИ?
Они визуализируются как трубчатые структуры позади яичка и могут распространяться вплоть до его нижнего полюса.
Что ещё разобрать по теме
- Анатомия и гемодинамика лозовидного сплетения (plexus pampiniformis).
- Техника проведения пробы Вальсальвы при УЗИ органов мошонки.
- Генетическая связь муковисцидоза и двусторонней агенезии семявыносящих протоков.
- Рентгенохирургические методы: техника эмболизации гонадной вены спиралями.
- Критерии дифференциальной диагностики субклинического и клинического варикоцеле.
Разберите тему целиком в курсе «Анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Анатомия протоков» и ещё 1 363 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 295 видеоуроков по предмету
Бесплатные видеоуроки: анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.