Грудина и мечевидный отросток

Анатомическая проекция контуров сердца на грудину

В клинической практике перкуторно определяемые границы относительной тупости сердца отражают его истинные анатомические контуры, спроецированные на переднюю грудную стенку. Скелетотопию сердца принято описывать через три основные границы, каждая из которых имеет четкую пространственную привязку к грудине и мечевидным отростком.

• Правая граница формируется верхней полой веной и краем правого предсердия (atrium dextrum). Она берет начало от верхнего края хряща II ребра — точно в месте его прикрепления к грудине справа. Спускаясь к верхнему краю хряща III ребра, линия отступает на 1,0–1,5 см кнаружи от правого края грудины. Далее контур идет в виде выпуклой дуги от III до V ребра, постоянно отстоя от правого края грудины на 1–2 см.
• Левая граница имеет более сложный анатомический субстрат. Она начинается от нижнего края I ребра слева, непосредственно у грудины. На этом участке контур образован дугой аорты.
• Нижняя граница формируется краем правого и частично левого желудочков. На уровне V ребра справа она плавно переходит из правой границы, направляется по косой линии вниз и влево, после чего пересекает грудину непосредственно над основанием мечевидного отростка. Далее линия уходит к шестому межреберному промежутку слева. Интересно, что перкуторно нижняя граница относительной тупости как отдельный ориентир обычно не выделяется.

Проекция крупных сосудов и камер сердца

Помимо общих границ, относительно грудины можно спроецировать отдельные камеры и магистральные сосуды:

• Верхняя полая вена (v. cava superior) формирует верхнюю часть правого контура (начиная от 2-го межреберья). Ее ствол проецируется у правого края грудины на уровне прикрепления хряща I ребра, при этом сосуд выступает из-за правого края кости ровно на половину своего диаметра.
• Легочный ствол проецируется на уровне второго межреберья, отступая на 2,0–2,5 см кнаружи от левого края грудины.
• Левое сердечное ушко соответствует уровню III ребра слева от грудины. От нижнего края III ребра (на 2,0–2,5 см влево от linea sternalis sinistra) контур проходит выпуклой дугой кнаружи к пятому межреберью.
• Область абсолютной тупости — это участок передней поверхности сердца, который не прикрыт легкими и непосредственно прилегает к грудной стенке. Анатомически эта зона образована правым желудочком, который формирует переднюю и правую части сердца вместе с межжелудочковой перегородкой.

Угол грудины и мечевидный отросток в клинической практике

Топография грудины имеет критическое значение для проведения физикального обследования и медицинских манипуляций.

Угол грудины — это универсальный ориентир, который располагается примерно на 5 см выше центра правого предсердия. Эта анатомическая константа сохраняется независимо от положения тела пациента. В клинике это используется для определения центрального венозного давления (ЦВД) по яремным венам: врач измеряет высоту столба крови в вене над уровнем угла грудины и прибавляет к полученному значению 5 см, получая абсолютную величину ЦВД.

Также угол грудины служит отправной точкой для поиска мест аускультации. От него пальпаторно находят хрящ II ребра, под которым располагается второе межреберье. Именно здесь выслушиваются клапаны магистральных сосудов, что напрямую соответствует их проекции на левом контуре сердечной тени:

1. Во втором межреберье справа от грудины находится точка выслушивания клапана аорты.
2. Во втором межреберье слева от грудины выслушивают клапан легочного ствола.
3. У основания мечевидного отростка грудины располагается точка аускультации трехстворчатого (трикуспидального) клапана. Эта локализация четко соответствует нижней границе сердца, образованной желудочками.

Для улучшения качества аускультации применяют дополнительные приемы. Например, положение пациента с наклоном туловища вперед облегчает выслушивание аортального клапана, проекция которого находится у правого края грудины. Положение на левом боку смещает левый желудочек ближе к передней грудной стенке, улучшая выявление патологий митрального клапана.

Смежные топографические ориентиры

Знание скелетотопии относительно грудины необходимо не только для терапии, но и для реанимационных мероприятий:

• При проведении дефибрилляции с использованием автоматического наружного дефибриллятора (АНД) левый электрод фиксируется на нижнебоковой поверхности левой половины грудной клетки. Это место строго соответствует проекции верхушки сердца (5-е межреберье на 1,5–2,0 см кнутри от linea medioclavicularis sinistra).
• При необходимости проведения прямого (открытого) массажа сердца хирургический доступ выполняется путем вскрытия грудной клетки в IV межреберье слева, что также опирается на нормальную проекцию сердца в этой зоне.
• Важно учитывать, что передние границы плевры (линии перехода реберной плевры в средостенную) справа и слева несимметричны. Эта асимметрия позади грудины возникает из-за положения самого сердца, которое оттесняет левую плевральную складку.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Проекция верхушки сердца и верхушечный толчок
• Топография борозд сердца (венечная и межжелудочковая)
• Асимметрия передних границ плевры
• Рентгеноанатомия контуров сердечной тени
• Топографические ориентиры для дефибрилляции и открытого массажа сердца

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.