Кости нижней конечности

Переломы костей стопы и голеностопного сустава

Тактика ведения травм дистальных отделов нижней конечности зависит от конкретной кости и возраста пациента.

• Пяточная кость: Травма чаще всего возникает при падении с высоты на вытянутые ноги. Главный рентгенологический критерий — таранно-пяточный угол. Если он превышает 140–160°, свод стопы уплощается, что является прямым показанием к репозиции. При смещении накладывают лонгету до средней трети бедра (коленный и тазобедренный суставы согнуты под 90°), а через 12–16 суток стопу переводят в среднефизиологическое положение и формируют гипсовый «сапожок» с супинатором.
• Таранная кость: У детей ломается крайне редко и обычно без смещения. Важный диагностический нюанс: до 16 лет задний отросток таранной кости визуализируется на снимках как отдельная кость.
• Плюсневые кости: Лидируют по частоте травм у детей. Механизмы повреждения делятся на прямые (падение тяжелого предмета), непрямые (удар носком) и специфические (попадание стопы в спицы вращающегося колеса велосипеда).
• Большеберцовая кость и лодыжки: После спадения отека накладывают циркулярную повязку на 2–3 недели. Повреждение дистального метаэпифиза у детей опасно преждевременным замыканием зоны роста. Это вызывает отставание роста внутреннего края кости и формирование варусной деформации, поэтому такие пациенты наблюдаются у ортопеда не менее 2–3 лет.

Принципы иммобилизации и ранняя функциональная нагрузка

Скорость консолидации напрямую зависит от плоскости перелома и его локализации. Поперечные переломы позволяют давать нагрузку раньше винтообразных, а нижняя треть большеберцовой кости срастается медленнее верхней и средней. Средний срок иммобилизации составляет 12–14 недель, но при обширных повреждениях мягких тканей и оскольчатых переломах он удлиняется до 16 недель и более.

Для лечения диафизарных переломов средней и нижней трети голени применяют метод ранней функциональной нагрузки — укороченные гипсовые повязки:

1. Повязка «со стопой»: спереди доходит до нижнего полюса надколенника, сзади опускается так, чтобы подколенная ямка оставалась свободной. В дистальный отдел вгипсовывают каблук или стремя для опоры.
2. Повязка «без стопы» (в виде «ботфорта»): доходит до верхнего полюса надколенника, подколенная ямка свободна, внизу установлено стремя.

Эти повязки сохраняют движения в коленном суставе и позволяют осуществлять дозированную опору. Переход на них возможен через 1,5–2 недели при поперечных переломах без смещения. Перед подъемом пациента на костыли обязательно проводится «венозная гимнастика» — периодическое опускание ноги в вертикальное положение с последующим возвратом на постель.

Скелетное вытяжение: расчеты и биомеханика

Основа репозиции на скелетном вытяжении — устранение смещения по длине за счет осевой тяги. Постепенное увеличение груза утомляет мышцы, сопротивляющиеся растяжению, при этом часто автоматически устраняется и смещение по ширине.

• Расчет массы: Для бедра берут примерно 1/7 массы тела (в среднем 6–12 кг), для голени — 1/14 (4–7 кг). Важно помнить, что реальная сила, действующая на кость, всегда меньше веса груза из-за потерь на трение в блоках и подвесках.
• Правила подвешивания: Категорически запрещено вешать весь расчетный груз сразу, так как резкое растяжение вызывает стойкое рефлекторное сокращение мышц. Начинают с 1/3–1/2 от расчетной массы, добавляя по 1 кг каждые 1–2 часа.
• Укладка: Пациента укладывают на кровать с жестким щитом. Для уравновешивания тяги мышц-антагонистов применяют шину Беллера. Тракция должна идти строго по оси сегмента, иначе часть силы теряется по правилу параллелограмма. Для гашения случайных толчков устанавливают демпферную пружину, а для профилактики сползания приподнимают ножной конец кровати.
• Альтернативные методики: При переломах вертлужной впадины и центральном вывихе бедра тягу осуществляют за большой вертел (через спонгиозный винт или винт Шанца). Для фаланг пальцев стопы используют вытяжение по Кляппу — через фалангу проводят проволоку и осуществляют тягу резиновыми растяжками за металлическую дугу на гипсе.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Биомеханика потерь силы тяги при скелетном вытяжении (правило параллелограмма).
• Техника введения винтов Шанца при центральном вывихе бедра.
• Особенности консолидации винтообразных и оскольчатых переломов со смещением.
• Методика проведения «венозной гимнастики» перед вертикализацией пациента.
• Диспансерное наблюдение детей с повреждениями метаэпифиза большеберцовой кости.

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.