Антитромботическая терапия

Фармакологические мишени и виды антикоагулянтов

Антикоагулянты делятся на две основные группы, которые принципиально различаются по механизму действия и способу введения в организм пациента:

• Прямые антикоагулянты (например, Heparinum). Ингибируют уже активированные факторы свёртывания крови, в первую очередь IXa, Xa и IIa (тромбин). Вводятся парентерально.
• Непрямые антикоагулянты (например, Warfarinum). Нарушают синтез витамин-К-зависимых факторов свёртывания (VII, IX, X и II — протромбин). Предназначены для длительного приема внутрь (per os).

Существуют препараты с различными формами выпуска. Например, Sulodexidum доступен как для парентерального (внутривенно, внутримышечно), так и для перорального применения. Для профилактики тромбозов при COVID-19 препараты обычно вводятся подкожно.

Клиническая тактика при острых сосудистых катастрофах

При остром коронарном синдроме (ОКС) и кардиоэмболическом инсульте терапию всегда начинают с прямых антикоагулянтов. При ОКС с подъемом сегмента ST препаратом выбора часто является Heparinum. Также на начальном этапе активно применяются Nadroparinum calcium, Rivaroxabanum и Dabigatranum etexilatum. В дальнейшем пациента переводят на непрямые антикоагулянты (Acenocoumarolum, Warfarinum) для длительного поддерживающего лечения.

Особого внимания требуют пациенты с ишемическим инсультом, которым был проведен системный тромболизис. В таких случаях назначение антикоагулянтов откладывают. Их применение разрешено не ранее чем через 24 часа после введения тромболитика, что критически важно для минимизации риска геморрагической трансформации очага поражения.

Профилактика тромбозов в хирургии и онкоортопедии

Выбор метода профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) строго индивидуален. Он зависит от объема операции, сроков иммобилизации, времени восстановления двигательной активности и характера патологии. Профилактика должна охватывать весь период риска.

• Доброкачественные новообразования кости (низкий риск ВТЭО): Показана только механическая профилактика (эластическая компрессия нижних конечностей, миостимуляция мышц голени, перемежающаяся пневмокомпрессия). Фармакопрофилактика назначается только при наличии дополнительных факторов риска.
• Злокачественные новообразования: Малигнизация сама по себе является серьезным фактором риска. В период госпитализации таким пациентам проведение медикаментозной профилактики является необходимым.
• Пациенты на постоянной антитромботической терапии: Если риск тромбоза превышает риск кровотечения, показано применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) или прямых пероральных антикоагулянтов. При плановых ортопедических вмешательствах с низким или умеренным риском кровотечения (вплоть до эндопротезирования суставов, где возможны трансфузии) отменять прием Acidum acetylsalicylicum не рекомендуется.

Мониторинг терапии, взаимодействия и антидоты

Эффективность и безопасность лечения требуют тщательного контроля и понимания межлекарственных взаимодействий:

• Контроль гепаринотерапии: Адекватность антикоагуляции при использовании нефракционированного гепарина оценивается по активированному времени свёртывания (АВС). Это особенно важно при сосудистых реконструкциях (например, введение 50–100 МЕ/кг препарата перед пережатием аорты). При диффузном кровотечении после восстановления перфузии применяют антидот — Protamini sulfas.
• Контроль варфарина: Осуществляется строго по международному нормализованному отношению (МНО). Пациентам необходимо разъяснять важность стабильной диеты: продукты с высоким содержанием витамина К (шпинат, капуста) восполняют искусственно созданный дефицит и снижают эффективность препарата.
• Кровотечения на фоне непрямых антикоагулянтов: Для неотложной помощи используют патогенетический антидот — препараты витамина K₁, а также концентрат протромбинового комплекса (содержит факторы II, VII, IX, X) для быстрого восполнения дефицита.
• Комбинированная терапия: Совместное применение антикоагулянтов и антиагрегантов (Clopidogrelum, Acidum acetylsalicylicum) значительно усиливает антитромботический эффект, воздействуя на разные звенья патогенеза, но пропорционально повышает риск геморрагий. Требуется тщательная оценка соотношения польза/риск.

Выбор при сопутствующей патологии: У онкологических больных (например, при множественной миеломе) и пациентов с нефротическим синдромом предпочтительны НМГ (Dalteparinum, Nadroparinum). При гемофилии допустимы только препараты кратковременного действия под строгим мониторингом.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Механизмы действия низкомолекулярных гепаринов (НМГ)
• Особенности применения сулодексида в различных формах
• Профилактика тромботических осложнений при COVID-19
• Антитромботическая терапия у пациентов с нефротическим синдромом
• Специфика назначения антикоагулянтов при гемофилии

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.