Гормональная терапия в онкологии

Влияние экзогенных гормонов и правила скрининга

Применение менопаузальной гормональной терапии (МГТ) и оральных контрацептивов предполагает введение в организм экзогенных эстрогенов. В онкологии эти вещества рассматриваются как значимый фактор риска развития рака молочной железы (РМЖ). Именно поэтому перед началом любого гормонального лечения требуется тщательное обследование.

Базовый скрининг включает визуальный осмотр и пальпацию. Выбор инструментального метода зависит от возраста пациентки:

• До 40 лет основным методом является ультразвуковое исследование (УЗИ).
• В 40 лет и старше золотым стандартом служит маммография, выполняемая строго в двух проекциях.

Результаты оцениваются по системе BI-RADS, а плотность тканей классифицируется по шкале ACR. Если у женщины выявляется высокая рентгенологическая плотность (типы C или D), чувствительность маммографии критически снижается — вплоть до 48%. В таких ситуациях протокол требует обязательного проведения дополнительного УЗИ. Консультация онколога-маммолога перед стартом МГТ строго показана при обнаружении узловых образований, любой категории BI-RADS кроме 1 и 2, высокой плотности тканей, а также при наличии других весомых факторов риска.

Побочные эффекты системного лечения

Противоопухолевая терапия сопровождается рядом специфических нежелательных явлений. Гормональное лечение имеет четкий профиль токсичности в зависимости от группы препаратов:

1. Антиэстрогены (например, тамоксифен) часто провоцируют вазомоторные симптомы (приливы). Кроме того, они значительно повышают риск тромбоэмболических осложнений и могут вызывать гиперплазию эндометрия.
2. Ингибиторы ароматазы лишены этих недостатков, но их прием ассоциирован с потерей костной массы (развитием остеопороза) и выраженными болями в суставах (артралгиями).

Для сравнения, классическая химиотерапия чаще вызывает миелосупрессию, алопецию, мукозиты, тошноту и рвоту, а также периферическую нейропатию. Применение антрациклинов и таргетной анти-HER2 терапии сопряжено с высоким риском кардиотоксичности. Лучевая терапия может осложняться лучевым дерматитом, фиброзом тканей и лимфедемой верхней конечности (при облучении путей регионарного лимфооттока).

Наследственные опухолевые синдромы

Гормонально-зависимые опухоли часто связаны с генетическими аномалиями. Мутации в генах BRCA1 и BRCA2 формируют единый наследственный синдром, объединяющий рак молочной железы и рак яичников.

При злокачественных новообразованиях яичников (особенно при серозных и эндометриоидных карциномах высокой степени злокачественности) мутации BRCA встречаются примерно в 15% случаев. Выявление этого генетического дефекта имеет колоссальное клиническое значение: оно свидетельствует о высокой чувствительности опухолевых клеток к алкилирующим агентам, препаратам платины и ингибиторам PARP.

Кроме того, данный синдром затрагивает и поджелудочную железу. Около 10% случаев рака этой локализации имеют наследственную природу. Наличие мутаций BRCA1, BRCA2 или PALB2 напрямую определяет тактику ведения таких пациентов — им предпочтительно назначать химиотерапевтические режимы на основе производных платины.

Дифференциальная диагностика и ограничения к терапии

При подозрении на РМЖ важно исключить доброкачественные, но клинически схожие патологии, которые могут выявляться при скрининге:

• Саркоидоз молочной железы. Проявляется как плотное, безболезненное при пальпации образование. Диагноз подтверждается биопсией, при которой обнаруживаются множественные неказеифицирующиеся гранулемы. При этом критически важно дифференцировать состояние с туберкулезом.
• Идиопатический гранулематозный мастит. На маммограммах он имитирует злокачественный процесс: визуализируется очаговая асимметрия, утолщение кожных покровов и увеличение подмышечных лимфоузлов.

Назначение системной терапии имеет ряд общепринятых противопоказаний. К ним относятся беременность (ограничивает применение большинства цитостатиков и лучевой терапии), глубокая миелосупрессия, декомпенсированные сопутствующие болезни и тяжелая органная недостаточность. Особенно важна оценка функции сердца, печени и почек перед назначением кардиотоксичных препаратов.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Критерии оценки образований по системе BI-RADS
• Классификация рентгенологической плотности молочной железы по ACR
• Механизмы кардиотоксичности антрациклинов и таргетной анти-HER2 терапии
• Особенности применения PARP-ингибиторов при BRCA-ассоциированных опухолях
• Протоколы лечения идиопатического гранулематозного мастита

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.