Пульс-терапия

Применение при быстропрогрессирующем гломерулонефрите (БПГН)

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит отличается крайне неблагоприятным естественным течением, которое имеет фатальный прогноз. При этой патологии спонтанная ремиссия абсолютно невозможна. В связи с этим клиницистами оправдана максимально агрессивная терапия, направленная на быстрое подавление активности разрушительного процесса в почках.

Основным методом лечения выступает пульс-терапия — введение сверхвысоких доз преднизолона в комбинации с цитостатиками.

Помимо этого, в комплексную терапию БПГН включают:

• Плазмаферез. Процедура проводится в полном объеме с удалением до пяти литров плазмы. Особым показанием к плазмаферезу является выявление в крови пациента высоких титров специфических антител к базальной мембране клубочков.
• Четырехкомпонентную схему. Это мощная комбинация, состоящая из цитостатиков, глюкокортикоидов, гепарина и антиагрегантов.

В качестве заместительной терапии в острый период параллельно с активным лечением проводится гемодиализ для сохранения жизни пациента. В дальнейшем возможным вариантом исхода и лечения рассматривается трансплантация почки.

Схемы лечения липоидного нефроза

Липоидный нефроз, также известный как болезнь минимальных изменений, в подавляющем большинстве случаев является стероид-чувствительным заболеванием. Именно этот факт определяет двухэтапную тактику терапии.

Первый этап — стартовая иммуносупрессия:

• Проводится пульс-терапия глюкокортикоидами. Используется метилпреднизолон, который вводится внутривенно капельно.
• Дозировка составляет 20 мг/кг в сутки, но максимально допустимая доза ограничена 1000 мг.
• Введения осуществляются в течение трех дней подряд.
• После завершения инфузий пациента переводят на поддерживающий пероральный прием препарата в дозе 0,5–1,0 мг/кг в сутки.
• Курсы внутривенной пульс-терапии необходимо повторять каждые три-четыре недели.

Второй этап — при отсутствии эффекта или после верификации диагноза: Если стартовая терапия не дает результатов, к глюкокортикоидам в обязательном порядке добавляют цитостатики, в частности циклофосфамид.

• Режим пульс-терапии циклофосфамидом: препарат вводят внутривенно в дозе 15 мг/кг в сутки. Первые три введения делают с интервалом в две недели, а все последующие — каждые три-четыре недели.
• Альтернативный режим: назначается ежедневный пероральный прием циклофосфамида в дозе 2 мг/кг в сутки. Прием продолжают вплоть до достижения стойкого клинического улучшения.

Альтернативные подходы и профилактика осложнений

В клинической практике встречаются стероид-резистентные и стероид-зависимые формы заболеваний, а также случаи индивидуальной непереносимости системных глюкокортикоидов. В таких ситуациях (по аналогии с подходами, применяемыми при IgA-нефропатии) назначается будесонид.

Этот препарат отличается преимущественно местным (кишечно-печеночным) метаболизмом, что обеспечивает значительно меньшую системную стероидную нагрузку на организм. Лечение будесонидом требует постепенного титрования дозы и очень медленной отмены, которая должна проходить под строгим контролем уровня кортизола в крови.

Важно помнить, что при любом лечении глюкокортикоидами — будь то монорежим или комбинация с иммуносупрессантами — строго обязательно назначение поддерживающей профилактической терапии. Ее главная цель заключается в предупреждении тяжелых нежелательных явлений: развития и дальнейшего прогрессирования остеопороза, а также поражения желудочно-кишечного тракта.

Когда агрессивная терапия не показана

Пульс-терапия и другие агрессивные методы лечения требуются далеко не при всех иммунных патологиях. Ярким примером служит острая форма идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (ИТП) у детей.

Согласно международному консенсусу 2010 года, если у ребенка наблюдается неглубокое снижение уровня тромбоцитов, вполне допустима стратегия наблюдения, или «выжидательная» тактика. В этом случае врачи осознанно отказываются от пульс-терапии глюкокортикоидами, назначения цитостатической терапии и проведения спленэктомии.

Однако для применения такой тактики есть обязательное условие: она возможна только при гарантии круглосуточного доступа пациента к квалифицированной медицинской помощи и только после полного диагностического исключения любых вторичных причин развития тромбоцитопении.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Обоснование применения гепарина и антиагрегантов в составе четырехкомпонентной схемы лечения гломерулонефрита.
• Показания и технические особенности проведения плазмафереза при высоких титрах антител к базальной мембране клубочков.
• Правила титрования дозы и алгоритм безопасной отмены будесонида под контролем уровня кортизола.
• Дифференциальная диагностика вторичных причин тромбоцитопении перед выбором «выжидательной» тактики при ИТП.
• Показания к проведению гемодиализа и трансплантации почки в острый период быстропрогрессирующего гломерулонефрита.

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.