Стартовая тройная антитромботическая терапия
Согласно общим принципам антитромботической терапии, пациентам, которые ранее не принимали антикоагулянтные препараты, показано начало лечения с так называемой тройной схемы. Данный подход имеет наивысший уровень убедительности рекомендаций (ЕОК IA, УУР А, УДД 1).
На стартовом этапе категорически не используется монотерапия антиагрегантом или монотерапия антикоагулянтом, а также двойная терапия. Врач обязан назначить комбинацию из трех активных компонентов:
- Ацетилсалициловая кислота (АСК).
- Ингибитор P2Y12-рецепторов тромбоцитов (важно отметить, что фармакологической мишенью является именно P2Y12-рецептор).
- Парентеральный антикоагулянт (вводится инъекционно).
Только после завершения начального этапа терапии рассматривается дальнейшая тактика, подразумевающая отмену парентерального введения и переход на пероральные формы препаратов.
Переход на пероральные препараты и показания
Последующий переход с парентерального антикоагулянта требует выбора надежного перорального средства. В качестве вариантов клинические рекомендации предлагают использовать ривароксабан, апиксабан, дабигатрана этексилат, эдоксабан или непрямые антикоагулянты (антагонисты витамина К).
Дальнейшая схема лечения может включать либо сочетание АСК и ингибитора P2Y12, либо, при наличии строгих показаний, комбинацию перорального антикоагулянта и антиагреганта.
Длительное применение антикоагулянтов (включая ривароксабан) строго регламентировано. Основными показаниями для их пролонгированного назначения служат следующие клинические состояния:
- Наличие у пациента фибрилляции предсердий или трепетания предсердий (ФП/ТП);
- Установленный механический протез клапанов сердца;
- Диагностированный тромбоз полости левого желудочка (ЛЖ);
- Тромбоз глубоких вен (ТГВ) и/или перенесенная тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
Правила продления терапии более 12 месяцев
В некоторых случаях пациентам требуется продление двойной антитромботической терапии на срок, превышающий 12 месяцев. Эта тактика имеет высокий уровень убедительности (ЕОК IIaA, УУР В, УДД 2).
Продление лечения возможно исключительно при одновременном соблюдении трех критически важных условий:
- У больного сохраняется стабильно высокий риск развития коронарных осложнений.
- Риск возникновения кровотечений оценивается лечащим врачом как низкий.
- В течение первых двенадцати месяцев лечения у пациента полностью отсутствовали эпизоды кровотечений.
Если все условия выполнены, врач может выбрать одну из двух схем продленной терапии. Первая — это комбинация АСК и ингибитора P2Y12-рецепторов. Вторая схема включает АСК и ривароксабан. При выборе второй схемы ривароксабан назначается в строго определенной дозировке: 2,5 мг два раза в сутки.
Главная цель такого длительного лечения — максимальное снижение суммарного риска ишемических событий, предотвращение летального исхода и защита от повторного инфаркта миокарда. Крайне важно помнить, что на протяжении всего периода продленной терапии необходимо регулярно переоценивать соотношение ожидаемой пользы и потенциального риска геморрагических осложнений для пациента.
Правило трех «П» для продления терапии более 12 месяцев: Повышенный риск коронарных осложнений, Пониженный риск кровотечений, Прошлый год прошел без геморрагий.
Вопросы с занятий и экзамена
С чего начинают антитромботическую терапию у пациентов, ранее не получавших антикоагулянты?
Стартовая схема всегда включает три препарата: ацетилсалициловую кислоту (АСК), ингибитор P2Y12-рецепторов тромбоцитов и парентеральный антикоагулянт. Монотерапия на этом этапе не применяется.
На каком этапе в схему лечения включают ривароксабан?
Ривароксабан назначают на втором этапе, когда требуется заменить парентеральный антикоагулянт на пероральный для продолжения терапии.
В какой дозе назначают ривароксабан при продленной терапии с АСК?
В составе продленной двойной антитромботической терапии препарат назначают в дозировке 2,5 мг два раза в сутки.
Какие состояния требуют длительного приема пероральных антикоагулянтов?
К абсолютным показаниям относятся фибрилляция и трепетание предсердий, наличие механических протезов клапанов сердца, тромбоз левого желудочка, а также тромбоз глубоких вен или легочной артерии.
Что ещё разобрать по теме
- Коррекция доз антикоагулянтов при нарушении функции почек (согласно Приложению А3 клинических рекомендаций).
- Сравнительная характеристика пероральных антикоагулянтов: ривароксабан, апиксабан, дабигатран и эдоксабан.
- Механизм действия ингибиторов P2Y12-рецепторов тромбоцитов в составе тройной терапии.
- Шкалы и критерии оценки риска кровотечений при длительной антитромботической терапии.
- Особенности применения антагонистов витамина К на этапе перехода с парентеральных препаратов.
Разберите тему целиком в курсе «Фармакология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Рецепт ривароксабана» и ещё 5 304 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 116 видеоуроков по предмету
Бесплатные видеоуроки: фармакологияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.