Сальник

Роль сальника в онкоморфологии

При подозрении на новообразования яичника (НОЯ) исследование биопсийного или операционного материала требует строгой фиксации ряда параметров. Большой сальник (greater omentum) играет ключевую роль в стадировании опухолевого процесса.

В патолого-анатомическом заключении обязательно должны быть отражены следующие данные:

• Распространенность по брюшине: наличие злокачественных клеток в каждом отдельно взятом биоптате брюшины и непосредственно в большом сальнике.
• Специфические включения: присутствие и характер имплантов, очагов эндосальпингоза, а также псаммомных телец в биоптатах.
• Характеристики первичной опухоли: макроскопические размеры, состояние капсулы (наличие повреждений или прорастание опухоли на капсулу).
• Микроскопия: гистологическое строение, наличие микроинвазии или полноценной инвазии, присутствие неблагоприятных структур (криброзных, микропапиллярных).
• Степень злокачественности (Grade).
• Лимфатические узлы: точное указание общего числа исследованных и числа пораженных лимфоузлов.
• Ответ на лечение: степень лечебного патоморфоза (оценивается в случае, если пациенту предварительно проводилась химиотерапия).

В связи с редкостью и высокой сложностью морфологической диагностики НОЯ, клинические рекомендации требуют проведения пересмотра гистологических препаратов (стекол и блоков). Эта процедура («второе мнение») должна выполняться в медицинской организации онкологического профиля, имеющей опыт лечения таких пациентов. Главная цель пересмотра — надежное подтверждение морфологического диагноза.

Первичные новообразования сальника

Первичные опухоли большого сальника встречаются реже вторичных поражений, однако они включают как доброкачественные, так и злокачественные варианты. По своим морфологическим характеристикам они полностью аналогичны новообразованиям, развивающимся в брыжейке.

• Доброкачественные новообразования: как правило, хорошо отграничены (well circumscribed) и локализуются строго в пределах анатомических границ сальника.
• Злокачественные новообразования: отличаются нечеткими контурами (indistinct margins) и выраженной склонностью к инфильтрации окружающих структур.

Лучевая диагностика и дифференциальный диагноз

Лучевая диагностика патологий сальника сопряжена с рядом объективных трудностей. КТ-картина злокачественной инфильтрации сальника визуально аналогична его вторичному (метастатическому) поражению.

Более того, злокачественный процесс на томограммах может быть совершенно неотличим от:

1. Воспалительного утолщения сальника (inflammatory thickening).
2. Кистозного поражения сальника.
3. Жирового некроза сальника.

Главное правило интерпретации: любые КТ-находки, касающиеся структурных изменений сальника, не обладают абсолютной специфичностью. Они должны оцениваться врачом строго в контексте клинической картины конкретного пациента.

Смежные патологии брыжейки и брюшины

Поскольку сальник тесно связан с брюшиной (peritoneum) и брыжейкой (mesentery), при диагностике важно учитывать смежные патологические процессы.

Мезентериальный фиброматоз (Mesenteric Fibromatosis) На КТ с контрастным усилением визуализируется как образование мягкотканной плотности в брыжейке. Оно способно вызывать сегментарную ишемию тощей кишки, что проявляется симметричным утолщением ее стенки. При семейном аденоматозном полипозе фиброматоз выглядит как гомогенное образование с нечеткими контурами в центре брыжейки тонкой кишки и сопровождается наличием многочисленных полипов в толстой кишке (например, в сигмовидной).

Липосаркомы (Liposarcomas) Значительно чаще поражают забрюшинное пространство, но встречаются в брыжейке и брюшине. Выделяют четыре гистологических типа (по мере возрастания степени злокачественности): миксоидная, высокодифференцированная, плеоморфная и круглоклеточная.

Лучевая картина крайне вариабельна и зависит от тканевого состава. Спектр плотности варьирует от образований с преобладанием жирового, жидкостного и мягкотканного компонентов до опухолей, состоящих исключительно из мягкой ткани. Важный диагностический критерий: в липосаркомах высокой степени злокачественности (плеоморфных и круглоклеточных) наличие макроскопической жировой ткани наименее вероятно.

Крупные мезентериальные липосаркомы на КТ с контрастированием содержат участки как жировой, так и мягкотканной плотности, для них характерно муфтообразное обрастание (encasing) крупных периферических сосудов. На МРТ (Т1-ВИ спин-эхо) в таких опухолях визуализируются множественные фиброзные тяжи, гиперинтенсивный центр (соответствует жировому элементу) и гипоинтенсивная периферия (соответствует недифференцированному саркоматозному элементу).

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Гистологическая классификация липосарком брюшной полости
• Мезентериальный фиброматоз на фоне семейного аденоматозного полипоза
• Критерии оценки лечебного патоморфоза при химиотерапии опухолей яичника
• КТ-семиотика ишемии тощей кишки при опухолевом поражении брыжейки

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.