Первая медицинская помощь и местная обработка
Эффективность профилактики напрямую зависит от того, насколько быстро и правильно обработаны входные ворота инфекции.
- Промывание: Место укуса, царапины или ослюнения следует немедленно и тщательно промывать проточной водой с мылом (или другим моющим средством) не менее 15 минут.
- Антисептика: После очистки рана обрабатывается вируцидными препаратами, например, 10% раствором повидон-йода.
- Повязка: Сверху накладывается стерильная асептическая повязка.
- Хирургические ограничения: Врачам строго запрещено проводить первичную хирургическую обработку (иссечение краев) в течение первых трех суток. Исключение составляют только экстренные вмешательства по жизненным показаниям. Дополнительная травматизация нервных окончаний ускоряет продвижение вируса к ЦНС.
Помимо специфической профилактики бешенства, пострадавшему в обязательном порядке проводят экстренную профилактику столбняка (введение столбнячного анатоксина и противостолбнячной сыворотки).
Постэкспозиционная иммунизация: вакцина и иммуноглобулин
Тактика врача-рабиолога зависит от тяжести контакта с животным (согласно категориям ВОЗ).
При II категории (небольшие царапины, ссадины без кровотечения, сдавливание открытых участков кожи) пациенту назначается только местная обработка и немедленный курс антирабической вакцины.
При III категории (тяжелые контакты: трансдермальные укусы с кровотечением, ослюнение поврежденной кожи или слизистых, контакты с летучими мышами) требуется комбинированная терапия. К вакцине в обязательном порядке добавляется специфический антирабический иммуноглобулин.
Особо опасные локализации укусов — это участки тела с максимальной иннервацией: лицо, голова, кисти рук, кончики пальцев и промежность. При таких травмах вирус может достичь головного мозга всего за 7 суток, поэтому антитела от обычной вакцины просто не успеют выработаться. В этих случаях применение иммуноглобулина жизненно необходимо. Его дозировка составляет 20 МЕ/кг для человеческого препарата и 40 МЕ/кг для гетерологичного. Основную часть дозы обкалывают вокруг раны, остаток вводят внутримышечно.
Схема введения антирабической вакцины
Полный (безусловный) курс состоит из шести инъекций. Препарат вводится внутримышечно в объеме 1 мл.
- Взрослым: строго в дельтовидную мышцу плеча.
- Детям до 5 лет: в верхнюю часть переднебоковой поверхности бедра.
График прививок: 0-й, 3-й, 7-й, 14-й, 30-й и 90-й дни. Первые пять доз гарантированно создают защитный титр антител к 45-м суткам, а последняя инъекция (на 90-й день) работает как бустер, поддерживая иммунитет в течение года. Вакцинация считается эффективной, если она начата не позднее 14-го дня с момента контакта.
Условные показания: если травму нанесло здоровое, привитое домашнее животное, за ним устанавливают ветеринарное наблюдение. Если в течение 10 дней питомец остается здоровым, курс прививок прерывают. Если животное заболело, погибло или убежало — пациент получает полный курс из шести уколов.
Клиническая картина и дифференциальный диагноз
Если профилактика не проводилась или была начата поздно, развивается клиническая картина бешенства. Заболевание протекает стадийно:
- Стадия предвестников: субфебрилитет, слабость, беспричинный страх и специфические местные симптомы (жжение, тянущие боли и мышечные подергивания в области уже зажившего укуса).
- Стадия возбуждения: возникают мучительные пароксизмы болезненных спазмов гортани. Развивается гидрофобия (удушье при попытке глотка воды, виде или звуке жидкости), а затем аэрофобия, фотофобия и акустикофобия. Характерны обильная сиалорея (пена изо рта), гиперпирексия, бред и агрессия.
- Паралитическая стадия: падение чувствительности, вялые параличи конечностей, кома.
Бешенство дифференцируют с рядом других патологий:
- Лиссофобия (боязнь заболеть): у пациентов с психопатическими чертами могут возникать истерические приступы, имитирующие болезнь. Главное отличие — отсутствие вегетативных расстройств (мидриаза, тахикардии) и полное исчезновение симптомов в состоянии наркоза.
- Бульбарный полиомиелит: имеет двухволновой характер лихорадки, обильное слюнотечение и расстройства глотания, но не сопровождается фобиями.
- Ботулизм: протекает на фоне нормальной температуры тела. На первый план выходят офтальмоплегический синдром и миастения; расстройство глотания всегда опережает нарушение дыхания.
- Алкогольный делирий: возникает после запоя или абстиненции. Присутствуют тремор и галлюцинации, но полностью отсутствуют гидрофобия и сиалорея.
Диагностика и лечение развившейся инфекции
Для экспресс-подтверждения диагноза используют реакцию иммунофлюоресценции (РИФ). Прямым методом выявляют вирусный антиген в отпечатках роговицы (прижизненный тест) или тканях мозга посмертно. Метод дает 100% точность при использовании контроля достоверности.
Лечение пациентов с развившейся клиникой исключительно стационарное (в отдельной темной и тихой палате) и носит симптоматический характер. Применяют седативные препараты (морфин, тиопентал натрия), ИВЛ и растворы для борьбы с дегидратацией. Введение иммуноглобулина на этом этапе дает лишь кратковременное облегчение. Прогноз при развернутой клинической картине крайне неблагоприятный.
Правило опасных зон: «Голова, Лицо, Руки, Промежность» — здесь вирусу ближе всего до нервных узлов, поэтому при укусе в эти места инкубационный период падает до одной недели и требуется обязательное введение иммуноглобулина.
Вопросы с занятий и экзамена
Можно ли зашивать укушенную рану в первые часы?
Нет, первичная хирургическая обработка краев раны и наложение швов категорически запрещены в течение первых трех суток. Это травмирует нервы и ускоряет продвижение вируса к головному мозгу.
Что делать, если укусила домашняя собака без признаков болезни?
Назначается курс прививок по условным показаниям, а за собакой устанавливают наблюдение на 10 дней. Если животное остается здоровым, вакцинацию прекращают.
Как и куда вводят антирабическую вакцину?
Вакцина вводится внутримышечно в объеме 1 мл. Взрослым инъекции делают строго в дельтовидную мышцу плеча, а детям до 5 лет — в верхнюю часть переднебоковой поверхности бедра.
В чем суть Милуокского протокола?
Это экспериментальный метод лечения развившегося бешенства. Пациента вводят в искусственную кому, чтобы дать организму время на выработку антител, и применяют противовирусные препараты (рибавирин, интерфероны).
Что ещё разобрать по теме
- Критерии диагностики бешенства по стадиям (предвестников, возбуждения, паралитическая)
- Отличия бешенства от вирусных (сезонных) энцефалитов
- Проведение прижизненного корнеального теста (РИФ)
- Экстренная активно-пассивная профилактика столбняка при укусах
- Плановая антирабическая вакцинация для групп риска
Разберите тему целиком в курсе «Инфекционные болезни»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Антирабическая помощь» и ещё 3 312 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 41 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Инфекции наружных покровов и сепсис»
Весь раздел «Инфекции наружных покровов и сепсис»Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.