Механизм ЭКГ-изменений и их причины
В норме сегмент ST находится строго на изоэлектрической линии (между комплексом QRS и зубцом T). Он отражает фазу полной деполяризации желудочков — так называемую фазу плато потенциала действия, когда разница электрических потенциалов между различными участками миокарда отсутствует. Анализ желудочкового комплекса QRST и оценка смещения изолинии — критически важный этап в диагностике ишемической болезни сердца.
При развитии ОКСбпST страдает преимущественно дистальный слой сердечной мышцы — возникает субэндокардиальная ишемия. Из-за этого нарушается нормальный ход реполяризации, что проявляется смещением ST или изменением зубца T. Подобные изменения могут свидетельствовать о формировании мелкоочагового некроза миокарда (например, переднеперегородочной, верхушечной или боковой областей левого желудочка). Следует помнить, что инверсия T и депрессия ST бывают не только ишемическими, но и воспалительными, токсическими или травматическими.
Ключевые ЭКГ-критерии ОКСбпST
Для дифференциальной диагностики нестабильной стенокардии и инфаркта патологические изменения должны фиксироваться как минимум в двух смежных отведениях. К характерным ишемическим паттернам относятся:
- Депрессия (снижение) сегмента ST: горизонтальная или косонисходящая. Диагностически значимой считается преходящая или стойкая глубина от 0,5 мм (0,05 мВ). Более строгие критерии требуют депрессии ≥1 мм в стандартных отведениях и ≥2 мм в грудных. Чаще всего этот признак выявляется в отведениях V4–V6.
- Инверсия зубца T: зубец сглаживается, становится отрицательным (глубиной >1 мм) или реверсирует (ранее был отрицательным, а на фоне приступа стал положительным). Наиболее высокая вероятность острой ишемии — при регистрации выраженных симметричных отрицательных T (от 2 мм) в прекордиальных отведениях.
- Преходящая элевация ST: кратковременный подъем, который длится менее 20 минут.
Неспецифическими признаками считаются микросмещения: депрессия ST менее 0,5 мм и инверсия T менее 1 мм.
Критерии исключения ОКСбпST
Если у пациента с болью в груди выявляются определенные изменения, диагноз ОКС без подъема ST снимается, так как паттерн соответствует более тяжелому ОКС с подъемом ST (трансмуральному поражению). К таким исключающим критериям на ЭКГ относятся:
- Стойкая элевация сегмента ST, которая продолжается более 20 минут.
- Подъем ST, зафиксированный как минимум в двух смежных отведениях.
- Остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ).
Пробы с физической нагрузкой и мониторинг
Нормальная кардиограмма, снятая вне болевого эпизода (в межприступный период), не исключает диагноза стенокардии или инфаркта. Изменения часто регистрируются только во время самого болевого приступа. Именно это объясняет высокую ценность холтеровского мониторирования и нагрузочных проб.
При нагрузочной пробе (когда в ответ на физическую активность в норме должны повышаться ЧСС и АД, а депрессия ST не превышать 1 мм с сохранением положительных T) патологическими ишемическими критериями считаются:
- Развитие типичного приступа стенокардии умеренной или высокой интенсивности.
- Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST амплитудой ≥1 мм и продолжительностью 0,06–0,08 с от точки J.
- Депрессия ST более 2 мм (если ЭКГ покоя была нормальной).
- Подъем ST более 1 мм (в отведениях без патологических Q, кроме aVR и V1).
- Нарастание или появление отрицательных зубцов T.
Пример типичной динамики: на исходной пленке покоя нет особенностей. При нарастании нагрузки возникает приступ стенокардии, а в отведениях V5, V6 фиксируется ишемическая депрессия ST ниже изолинии. После прекращения нагрузки сегмент ST возвращается в норму. Это указывает на положительную реакцию, которая четко коррелирует со значимым стенозом коронарных артерий (подтверждается коронарографией).
«Правило 20 минут»: если подъем ST на ЭКГ длится меньше 20 минут — это преходящая ишемия при ОКСбпST. Если стойко держится дольше — это ОКСпST.
Вопросы с занятий и экзамена
Означает ли идеальная ЭКГ в покое, что у пациента точно нет ОКС без подъема ST?
Нет, отсутствие ишемических знаков на ЭКГ не исключает диагноз. Патологические сдвиги могут проявляться только во время болевого синдрома.
В каких отведениях чаще всего визуализируется ишемическая депрессия ST?
Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST чаще всего регистрируется в левых грудных отведениях — V4, V5 и V6.
С какими еще состояниями можно спутать ЭКГ-признаки ОКСбпST?
Аналогичная инверсия зубцов T и сдвиги ST могут встречаться при воспалительных заболеваниях миокарда, травматических поражениях сердца или токсических воздействиях.
Что ещё разобрать по теме
- Фазы потенциала действия кардиомиоцита и электрофизиологическое формирование сегмента ST
- ЭКГ-критерии блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ)
- Топическая диагностика: ЭКГ-признаки некроза передней, перегородочной, верхушечной и боковой стенок
- Методика и показания к проведению холтеровского мониторирования при подозрении на ИБС
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «ЭКГ при инфаркте без подъема ST» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.