Повреждения голеностопного сустава и костей предплюсны
При травмах голеностопного сустава у детей часто страдает дистальный отдел большеберцовой кости. Одним из характерных вариантов является спиральный перелом, который классифицируется как повреждение II типа по системе Salter-Harris (перелом проходит через эпифизарную пластинку и захватывает метафиз, не затрагивая эпифиз).
Переломы костей предплюсны имеют свои особенности:
- Таранная кость: Переломы в области шейки таранной кости требуют повышенной настороженности, так как они ассоциированы с крайне высоким риском развития аваскулярного некроза из-за особенностей кровоснабжения.
- Кубовидная, ладьевидная и клиновидные кости: Изолированные повреждения этих структур встречаются достаточно редко. Если они все же происходят, то рентгенологически обычно выглядят как простые отрывные переломы (авульсии).
- Стресс-переломы: У юных пациентов, активно вовлеченных в спортивные нагрузки, могут развиваться усталостные (стрессовые) переломы. Они способны локализоваться в абсолютно любой кости предплюсны или плюсны.
Дифференциальная диагностика: основание 5-й плюсневой кости
Одной из самых частых диагностических ловушек в детской рентгенологии является оценка основания 5-й плюсневой кости. В этой зоне необходимо четко различать нормальную анатомию и травматическое повреждение.
Для правильной интерпретации снимка следует помнить взаимное расположение структур (диафиз, метафиз, эпифиз и апофиз):
- Нормальный апофиз: Тень апофиза 5-й плюсневой кости всегда ориентирована продольно. Она располагается строго параллельно длинной оси (диафизу) самой плюсневой кости.
- Перелом: Истинный перелом основания 5-й плюсневой кости имеет поперечное направление линии излома по отношению к оси кости.
Понимание этой пространственной разницы позволяет избежать гипердиагностики переломов там, где присутствует лишь физиологическая зона роста.
Сопутствующие высокоэнергетические травмы: Шейный отдел позвоночника
Поскольку тяжелые травмы стопы часто возникают в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП), в рамках политравмы необходимо оценивать и другие области, в первую очередь — шейный отдел позвоночника.
Хотя спинальные травмы составляют менее 10% от всех травм позвоночника и менее 2% от всех детских переломов, их клиническая значимость колоссальна. Спектр повреждений варьирует от переломов и разрывов связок до непосредственного травмирования спинного мозга.
Алгоритм визуализации (NICE, 2016):
- При отсутствии неврологического дефицита первичная диагностика проводится с помощью классической рентгенографии.
- Выбор между КТ и рентгенографией диктуется конкретными клиническими находками.
- У детей до 16 лет при наличии любых неврологических признаков поражения спинного мозга строго обязательно проведение МРТ (MRI).
Синдром SCIWORA и нормальные анатомические варианты
Детский позвоночник обладает уникальной биомеханикой: костно-связочный аппарат значительно эластичнее и гибче, чем заключенный в нем спинной мозг. При мощных сгибательно-разгибательных воздействиях может развиться синдром SCIWORA (Spinal cord injury without radiographic abnormality). При этом кости и связки остаются целыми на рентгенограммах, но спинной мозг получает критическое повреждение. МРТ позволяет выявить эти изменения, хотя в редких случаях даже томограмма может оставаться нормальной при выраженной клинике.
При лучевой диагностике шейного отдела важно не спутать травму с вариантами нормы:
- Псевдоподвывих: Физиологическое смещение до 4 мм, чаще всего на уровнях C2/C3 и C3/C4.
- Спиноламинарная линия: Линия по передним контурам остистых отростков C1–C3. В норме проходит не дальше 2 мм от соединения C2. Если C2 смещен кзади на 2 мм и более — это признак истинного подвывиха или перелома.
- Псевдоперелом Джефферсона: Нормальная рентгенологическая картина, имитирующая травму на снимке через открытый рот.
Апофиз 5-й плюсневой кости «лежит» ВДОЛЬ (продольно диафизу), а перелом «режет» ПОПЕРЕК.
Вопросы с занятий и экзамена
Как на рентгенограмме отличить нормальный апофиз 5-й плюсневой кости от перелома?
Нормальный апофиз располагается продольно и параллельно диафизу плюсневой кости. Линия перелома основания 5-й плюсневой кости, напротив, имеет поперечное направление.
Какие кости предплюсны чаще всего подвергаются стресс-переломам у детей?
У детей, активно занимающихся спортом, стресс-переломы могут возникать абсолютно в любой кости предплюсны или плюсны.
Что такое синдром SCIWORA?
Это аббревиатура, обозначающая травму спинного мозга без видимых рентгенологических отклонений. Она возникает из-за того, что детский позвоночник более гибкий, чем спинной мозг, и при сильном сгибании-разгибании мозг повреждается без переломов костей.
Какова допустимая норма смещения при псевдоподвывихе шейных позвонков у детей?
Смещение (псевдоподвывих), чаще всего локализующееся на уровнях C2/C3 и C3/C4, считается вариантом нормы, если оно не превышает 4 мм.
Что ещё разобрать по теме
- Классификация переломов детского возраста по Солтеру-Харрису (Salter-Harris)
- Аваскулярный некроз костей стопы: патогенез и рентгенологическая картина
- Механизмы образования авульсивных (отрывных) переломов костей предплюсны
- Алгоритмы оценки спиноламинарной линии и других рентгенометрических показателей
- Показания к проведению МРТ при травмах позвоночника по рекомендациям NICE (2016)
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Лучевая диагностика травм стопы и голеностопного сустава у детей» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика в педиатрии»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.