Рентгенография по Косинской

Дифференциальная диагностика и критерии патологии

Диагноз коксартроза устанавливается исключительно при наличии подтвержденной совокупности клинических и рентгенографических критериев (уровень убедительности рекомендаций С). Перед тем как вынести окончательный вердикт, диагност обязан провести тщательный дифференциальный анализ, так как многие состояния дают схожую клинико-лучевую картину.

Существуют симптомы, требующие обязательного исключения иных заболеваний: возникновение болей в состоянии покоя или во время сна, а также тугоподвижность либо болезненность в других суставных группах (лучезапястных, локтевых, плечевых или коленных).

Основные патологии для дифференциального диагноза:

• Воспалительные артриты: болезнь Бехтерева, ревматоидный, псориатический и реактивный артриты, подагра и псевдоподагра (пирофосфатная артропатия).
• Артриты на фоне системных поражений: системная красная волчанка (SLE).

Крайне важно вовремя выявлять состояния, маскирующие патологию тазобедренного сустава. В первую очередь это остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника и радикулопатии, при которых боль локализуется в нижней части спины, но иррадиирует в нижние конечности и непосредственно в тазобедренную область.

Консервативное лечение и роль рентгенологической стадии

Лечение пациентов с дегенеративно-дистрофическими изменениями должно проводиться непрерывно на протяжении всей жизни. Оно требует регулярного динамического наблюдения. Выбор методики напрямую зависит от клинической картины и рентгенологической стадии заболевания (в том числе по классификации Косинской).

Цели назначаемой терапии:

1. Уменьшение выраженности болевого синдрома.
2. Максимальное сохранение суставного хряща.
3. Стабилизация либо улучшение функциональных возможностей сустава.
4. Предотвращение прогрессирования функциональной недостаточности.
5. Улучшение качества жизни.
6. Минимизация нежелательных побочных эффектов от фармакотерапии.

Консервативное (неоперативное) лечение, включающее диетотерапию, медикаментозные и немедикаментозные подходы, а также инъекционные методики, показано абсолютно на всех стадиях развития артроза. Более того, консервативная поддержка обязательно продолжается и после выполнения оперативных вмешательств.

Показания к оперативному вмешательству

Оперативное лечение разделяют на органосохраняющие методы и эндопротезирование (органозамещающие операции).

В подавляющем большинстве случаев радикальная хирургия назначается на поздних этапах. Ключевым рентгенологическим показанием выступает III стадия по классификации Косинской (соответствует III или IV стадии по системе Kellgren-Lawrence). Операция на более ранних стадиях является исключением и проводится только при наличии крайне выраженного, стойкого болевого синдрома, который не поддается консервативному купированию.

Дополнительные условия, требуемые для проведения хирургического вмешательства:

• Полное исключение любых внесуставных причин боли.
• Отсутствие выраженного сужения суставной щели на снимках функциональной рентгенографии.
• Наличие признаков повреждения менисков (III степень и выше) по данным магнитно-резонансной томографии.

Органосохраняющая хирургия: остеотомия и артроскопия

Корригирующие околосуставные остеотомии (уровень убедительности В) показаны взрослым пациентам при полном отсутствии эффекта от консервативной терапии. Оптимальным диагностическим окном для их проведения считается I–II стадия гонартроза (по Косинской или Kellgren-Lawrence).

Основные клинико-анатомические ситуации для остеотомии:

• Варусная деформация в сочетании с преимущественным поражением медиального отдела.
• Вальгусная деформация на фоне поражения латерального отдела.

Вмешательство локализуют на проксимальном метафизе большеберцовой кости или дистальном метафизе бедренной кости — выбор зависит от выраженности деформации сегмента. При остеотомии большеберцовой кости часто требуется мобилизация проксимального большеберцово-малоберцового сочленения или дополнительная остеотомия малоберцовой кости. Хирург обязательно учитывает наклон линии сустава во фронтальной и сагиттальной плоскостях, стараясь минимизировать ее искусственное изменение. Вся концепция строится на биомеханическом восстановлении оси.

Роль артроскопии при гонартрозе в современной практике строго ограничена. Ее цель — подтверждение диагноза и планирование лечения только тогда, когда неинвазивные методы (рентгенография, МРТ) не дали нужной информации. Если артроскопия выполняется, ее главный принцип — минимально возможная резекция мениска для сохранения его функции. Экструзия мениска ведет к перегрузке хряща и субхондральной кости, боли и прогрессированию артроза. Важно помнить, что при III стадии заболевания артроскопия (включая лаваж и дебридмент) доказала свою неэффективность — она не может остановить дегенеративный процесс.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Биомеханическая концепция и восстановление оси конечности при околосуставных остеотомиях
• Патогенез прогрессирования артроза вследствие экструзии мениска
• Техника проведения остеотомии большеберцовой и малоберцовой костей
• Специфика болевого синдрома при пояснично-крестцовом остеохондрозе и радикулопатиях
• Сравнение лучевых классификаций остеоартроза по Косинской и Келлгрену-Лоуренсу

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.