Рентгенография стопы

Показания к исследованию и Оттавские правила

Назначение рентгенологического исследования должно быть строго обосновано клинической картиной. При подозрении на остеоартроз суставов стопы (включая первый плюснефаланговый сустав) не рекомендовано ограничиваться снимком одного пальца. Полноценная рентгенография в двух проекциях выполняется исключительно для дифференциальной диагностики, перед направлением пациента к травматологу-ортопеду или на этапе планирования хирургической операции.

В случае травматического повреждения решение о проведении снимка принимается на основе «Оттавских правил». Рентгенография необходима, если пациент жалуется на боль в среднем отделе стопы, и при этом присутствует хотя бы один из следующих критериев:

• Выраженная болезненность при пальпации ладьевидной кости.
• Локальная боль при ощупывании основания пятой плюсневой кости.
• Неспособность пациента выдержать вес собственного тела (невозможность самостоятельно сделать четыре шага сразу после инцидента и во время осмотра врачом).

Техника выполнения и специальные укладки

Для получения качественного и информативного изображения стандартная прямая проекция требует соблюдения строгих физических параметров. Фокусное расстояние от трубки рентгеновского аппарата до конечности должно составлять ровно 1 метр — только так можно точно определить истинные размеры плюсневых костей. Наклон рентгеновской трубки устанавливается под углом 15 градусов к вертикальной оси.

В ситуациях, когда невозможно выполнить компьютерную томографию (например, при переломах пяточной кости), для уточнения положения отломков используются дополнительные проекции:

1. Аксиальная проекция по Харрису. Выполняется в состоянии тыльного сгибания голеностопного сустава. Луч направляют под косым углом к подошвенной зоне. Это дает возможность оценить степень вдавливания (импрессии) фрагментов кости и масштаб внутрисуставного повреждения.
2. Проекция Бродена. Пациент укладывается на спину, стопа поворачивается внутрь так, чтобы лодыжки стали параллельны кассете. Луч с краниальным наклоном в 30 градусов центрируют на подтаранный сустав. Укладка оптимальна для визуализации переломов задних отделов суставной фасетки подтаранно-пяточного сочленения.
3. Проекция Canale. Используется при переломах шейки таранной кости. Стопа находится в максимальном подошвенном сгибании и ротирована внутрь на 15 градусов. Трубка наклоняется каудально на 15 градусов. Метод полезен для оценки контуров шейки и контроля точности репозиции костей во время операции.

Особенности рентгеноанатомии детской стопы

Чтение рентгенограмм у детей требует глубокого понимания хронологии оссификации. Зоны роста, псевдоэпифизы и множественные ядра окостенения являются вариантом нормального физиологического развития, но внешне могут напоминать переломы.

Сроки появления ядер оссификации:

• При рождении: уже сформированы точки окостенения таранной и пяточной костей.
• Первый год жизни: запускается оссификация клиновидных костей.
• От 6 до 24 месяцев: появляются вторичные центры фаланг пальцев и плюсневых костей.
• От 2 до 4 лет: начинает окостеневать ладьевидная кость. Важно отметить, что наличие нескольких центров оссификации для этой кости считается абсолютной нормой.

Биомеханика травматических повреждений у педиатрических пациентов также специфична. Сухожилия и связки у ребенка намного эластичнее и относительно прочнее, чем эпифизарная пластинка. В результате этого при серьезной травме эпифизарная пластинка, будучи самым слабым звеном, страдает в первую очередь. Поэтому повреждения зоны роста у детей диагностируются значительно чаще, чем разрывы связочного аппарата.

Диагностический алгоритм и планирование лечения

Постановка диагноза перелома базируется на четырех этапах исследования. Сначала собираются жалобы и анамнез, затем проводится физикальный осмотр с оценкой целостности кожи, болезненности, деформаций, отека, нарушения функции и патологической подвижности.

Базовым инструментальным исследованием при травмах переднего и среднего отделов стопы является рентгенография в двух проекциях. При повреждении таранной кости основой служит снимок голеностопа, а снимки стопы выполняются опционально. Лабораторная диагностика в амбулаторных условиях назначается на усмотрение врача, а в обязательном порядке выполняется только при госпитализации для планирования хирургического лечения.

Цель всей рентгенодиагностики — определить положение отломков и выбрать тактику. Консервативное лечение применяется при переломах пяточной кости без смещения или с допустимым смещением (четкие критерии которого индивидуальны) с целью ранней функциональной реабилитации, а также при противопоказаниях к операции или отказе от нее.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Дифференциальная диагностика точек оссификации и переломов у педиатрических пациентов
• Критерии индивидуального определения «допустимого смещения» при травмах пяточной кости
• Интраоперационный рентгенологический контроль: возможности и ограничения
• Показания к выполнению КТ и МРТ при сложных травмах костей стопы

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.