МРТ в неврологии

Поражения ЦНС при инфекционном эндокардите

Инфекционный эндокардит (endocarditis infectiosa) часто сопровождается тяжелыми неврологическими осложнениями, требующими тщательной визуализации. В 50–80% случаев эти поражения центральной нервной системы имеют ишемическую природу. При этом небольшие локальные очаги ишемии регистрируются на снимках значительно чаще, чем обширные зоны инфаркта головного мозга.

Менее чем в 10% случаев встречаются иные, структурно более сложные изменения:

• Паренхиматозные или субарахноидальные кровоизлияния.
• Формирование абсцессов.
• Развитие микотических аневризм.

Согласно действующим клиническим рекомендациям, абсолютно всем пациентам с подтвержденным диагнозом инфекционного эндокардита и наличием любой неврологической симптоматики проведение МРТ головного мозга показано в обязательном порядке (уровень доказательности ЕОК I B, УУР C, УДД 4).

Диагностическая ценность метода и влияние на тактику

Магнитно-резонансная томография обладает непревзойденной чувствительностью и достоверно превосходит классическую компьютерную томографию (КТ) в диагностике инфарктов мозга, транзиторных ишемических атак (ТИА) и проявлений энцефалопатии. Клиническое значение и интерпретация результатов исследования напрямую зависят от исходного неврологического статуса пациента:

1. У пациентов с неврологической симптоматикой: МРТ позволяет обнаружить дополнительные субклинические очаги поражения, которые не дают явной клинической картины. Хотя это редко меняет сам диагноз (поскольку диагностические критерии у таких больных обычно уже соблюдены), результаты критически важны для выбора дальнейшей тактики лечения. В первую очередь, томограмма помогает определить безопасные сроки хирургического вмешательства на клапанах сердца.
2. У пациентов без неврологической симптоматики: Исследование способно выявить скрытые поражения (преимущественно ишемического генеза) как минимум у 50% больных. В сложных, диагностически неопределенных клинических ситуациях применение МРТ увеличивает частоту успешной постановки диагноза на 25%. Важно помнить, что бессимптомное вовлечение структур головного мозга официально входит в малые диагностические критерии по классификации Дюка.

Церебральные микрокровоизлияния

Специфической и крайне частой находкой при нейровизуализации являются мозговые микрокровоизлияния, которые прицельно обнаруживаются у 50–60% больных. Морфологически на томограммах они представляют собой небольшие участки отложения пигмента гемосидерина.

В современной неврологической практике их патогенез связывают с системной патологией мелких церебральных сосудов, предполагая именно неэмболическую природу их возникновения. Существует важнейший диагностический нюанс: несмотря на доказанную высокую частоту встречаемости при инфекционном эндокардите, изолированные микрокровоизлияния не должны учитываться врачом как малый критерий Дюка.

Уремическая энцефалопатия и альтернативная визуализация

При ведении пациентов с уремической энцефалопатией (encephalopathia uremica) нейровизуализация требуется в экстренном порядке при развитии у больного любой очаговой неврологической симптоматики. Главная цель инструментального исследования в такой острой ситуации — надежное и быстрое исключение внутричерепного кровоизлияния. Для решения этой задачи применяется как МРТ, так и КТ головного мозга.

Если говорить о рутинной диагностической практике, компьютерная томография с внутривенным контрастированием рассматривается исключительно как альтернативный метод визуализации. Ее назначение оправдано только в тех случаях, когда у пациента имеются строгие абсолютные противопоказания к проведению магнитно-резонансной томографии. В остальных клинических ситуациях МРТ остается безусловным приоритетным выбором. Дополнительно, при наличии соответствующих показаний, пациентам могут назначаться консультация профильного невролога и проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ).

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Патогенез образования микотических аневризм и абсцессов головного мозга.
• Показания к проведению электроэнцефалографии (ЭЭГ) при неврологических нарушениях.
• Дифференциальная диагностика паренхиматозных и субарахноидальных кровоизлияний.
• Определение оптимальных сроков кардиохирургического вмешательства при выявлении ишемических очагов.
• Классификация Дюка: большие и малые критерии инфекционного эндокардита.

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.