Классификация по степени тяжести
Тяжесть нарушения проводимости оценивают по тому, насколько эффективно электрические импульсы достигают желудочков. Выделяют три основные степени:
- АВ-блокада I степени. Характеризуется общим замедлением проведения. Несмотря на задержку, абсолютно все предсердные импульсы успешно доходят до желудочков. На ЭКГ это проявляется удлинением интервала P-Q. Данный тип нарушения проводимости может выявляться при инструментальной диагностике различных воспалительных процессов, например, при вальвулитах.
- АВ-блокада II степени. При этой патологии часть импульсов блокируется и не доходит до желудочков. Делится на два типа:
- Тип I (Мобитц I). Отличается наличием периодики Самойлова-Венкебаха. На кардиограмме видно постепенное и прогрессирующее удлинение интервала P-Q, которое заканчивается выпадением желудочкового комплекса.
- Тип II (Мобитц II). Импульс блокируется внезапно. Никакого предшествующего ухудшения проводимости или изменения интервалов не наблюдается.
- АВ-блокада III степени (полная). Сигнал вообще не проходит через атриовентрикулярное соединение. Возникает полное разобщение ритмов: предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга.
Топографическая классификация и ЭФИ
Для точной диагностики уровня поражения применяют внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ). Уровень задержки проведения оценивают по отношению к пучку Гиса. Выделяют три варианта локализации:
| Уровень | Локализация | Ключевой ЭКГ/ЭФИ-признак |
|---|---|---|
| Проксимальный | Над пучком Гиса (АВ-узел) | Удлинение интервала AH |
| Медиальный | Внутри пучка Гиса (интрагисиальный) | Увеличение длительности спайка пучка Гиса |
| Дистальный | Ниже спайка пучка Гиса (инфрагисиальный) | Удлинение интервала HV |
Связь с внутрижелудочковыми блокадами
АВ-блокады могут сочетаться с поражением нижележащих отделов проводящей системы — ножек пучка Гиса.
Особое клиническое значение имеет трифасцикулярная (трёхпучковая) блокада. Она представляет собой комбинацию бифасцикулярной блокады (когда заблокирована правая ножка и одна из ветвей левой ножки) и АВ-блокады I степени (удлинение интервала P-Q).
Такое состояние трактуется как тяжелое повреждение всех трех пучков проводящей системы сердца. Оно сопряжено с крайне высоким риском прогрессирования патологии в полную АВ-блокаду (III степени).
Роль ЭКГ в комплексной диагностике
Выполнение 12-канальной ЭКГ рекомендовано всем пациентам при подозрении на структурные изменения миокарда, например, при дилатационной кардиомиопатии (ДКМП).
Хотя сама по себе кардиограмма не может ни подтвердить, ни исключить диагноз ДКМП, она позволяет выявить ассоциированные нарушения:
- Наличие синоаурикулярных, атриовентрикулярных и желудочковых блокад.
- Морфологию и продолжительность комплекса QRS.
- Признаки гипертрофии миокарда или перегрузки желудочков (систолической и диастолической).
- Ишемию миокарда.
Оценка ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и проводимости помогает определить показания к имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС) или проведению ресинхронизирующей терапии (CRT).
Дифференциация с другими нарушениями
Отдельно нужно помнить, что нарушение ритма и нарушение проводимости — это принципиально разные патологические процессы, хотя они часто рассматриваются в одном разделе диагностики.
- Блокады (СА-блокада, АВ-блокада, блокады ножек пучка Гиса) — это проблемы с проведением уже созданного импульса.
- Аритмии (синусовая тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция предсердий, пароксизмальные тахикардии) — это нарушения самого процесса образования импульса.
Например, при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) наиболее типичным нарушением ритма является именно фибрилляция предсердий, а из нарушений проводимости чаще встречается блокада правой ножки пучка Гиса.
Для запоминания типов II степени: Мобитц I — «предупреждает» (интервал P-Q постепенно растет перед выпадением), Мобитц II — «бьет исподтишка» (комплекс выпадает внезапно).
Вопросы с занятий и экзамена
Чем АВ-блокада отличается от синоатриальной?
При синоатриальной блокаде нарушается передача сигнала от синусового узла к предсердиям. При АВ-блокаде проблема локализуется ниже — на уровне соединения между предсердиями и желудочками.
Что такое полная АВ-блокада?
Это блокада III степени, при которой предсердные импульсы полностью перестают достигать желудочков. В результате предсердия и желудочки начинают сокращаться в собственных, независимых друг от друга ритмах.
Относится ли фибрилляция предсердий к блокадам?
Нет, фибрилляция предсердий — это нарушение образования импульса (аритмия). Блокады же связаны исключительно с нарушением проведения уже сформированного сигнала.
Что ещё разобрать по теме
- ЭКГ-критерии тромбоэмболии легочной артерии (синдром S1Q3T3 и изменения в грудных отведениях).
- Классификация внутрижелудочковых блокад (БПНПГ, БЛНПГ, фасцикулярные блокады).
- Бифасцикулярные и трифасцикулярные блокады: критерии диагностики.
- Роль ЭКГ в диагностике дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) и показания к имплантации ЭКС.
- Инструментальная диагностика вальвулитов (ЭхоКГ и рентгенография).
Разберите тему целиком в курсе «Физиология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Атриовентрикулярная блокада на ЭКГ» и ещё 4 128 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 114 видеоуроков по предмету
Бесплатные видеоуроки: физиологияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.