Электрокардиография метод исследования

Специализированные методы ЭКГ-диагностики

Помимо стандартной ЭКГ, где важно учитывать скорость записи (25 или 50 мм/сек) для верного подсчета ЧСС, в клинической практике применяют ряд уточняющих методик:

• Холтеровское мониторирование: длительная запись ритма. Позволяет количественно оценить аритмии и сопоставить изменения ЭКГ (особенно сегмента ST-T при ишемии) с жалобами и физической активностью.
• Чреспищеводная ЭКГ (ЧПЭКГ): электрод опускают в пищевод на глубину 35–40 см от передних зубов. Это обеспечивает максимальную близость к левому предсердию для детального изучения зубца P и проведения лечебной электростимуляции.
• Усредненная ЭКГ: выявляет низкоамплитудные «поздние потенциалы» сразу после комплекса QRS. Их удлинение — маркер задержки проведения и высокого риска желудочковых аритмий.
• Внутрисердечное ЭФИ: многоканальные катетеры вводятся прямо в полости сердца. Метод находит скрытые пучки проведения и очаги кругового движения волны (re-entry). Часто завершается радикальным лечением — радиочастотной или лазерной аблацией.

Оценка сердечной деятельности плода

Для контроля состояния плода применяют аускультацию, ЭКГ и кардиотокографию (КТГ).

Аускультация проводится акушерским стетоскопом. Топография выслушивания зависит от положения плода: при головном предлежании тоны слышны ниже пупка, при тазовом — на уровне или выше пупка. Исключение составляет лицевое предлежание, когда из-за максимального разгибания головки сердцебиение лучше слышно со стороны грудной клетки плода, а не спинки. Важно отличать тоны плода от шумов матери (пульсация маточных сосудов, кишечные шумы).

ЭКГ плода бывает двух видов:

1. Непрямая (наружная): электроды крепятся на живот матери (после 32-й недели). На ленте хорошо виден желудочковый комплекс QRS плода.
2. Прямая (внутренняя): применяется строго в родах (при раскрытии шейки от 3 см и излитии вод). Спиралевидный электрод фиксируют прямо на коже головки. Оценивают ритм, ЧСС (норма 120–160 в минуту), вольтаж (9–65 мкВ) и ширину QRS (0,03–0,07 с).

Кардиотокография (КТГ) оценивает базальный ритм (средняя ЧСС за 10 минут без учета акцелераций и децелераций) и его вариабельность (частоту и амплитуду мгновенных осцилляций). Наружная КТГ пишется 40–60 минут в положении женщины на левом боку.

ЭКГ-критерии фибрилляции и трепетания предсердий

Полное исчезновение нормального синусового зубца P — маркерный признак предсердных нарушений ритма.

Фибрилляция предсердий (ФП) подтверждается тремя признаками:

• Отсутствие зубца P.
• Наличие волн фибрилляции f (мелкие, разной формы и амплитуды, лучше видны в отведениях V1, V2, II, III, aVF).
• Абсолютно нерегулярные интервалы R-R при нормальной, неизмененной морфологии комплексов QRS.

Важно: для постановки диагноза на стандартной ЭКГ эпизод должен длиться ≥ 10 секунд, а при длительном мониторировании — ≥ 30 секунд.

Трепетание предсердий (ТП) отличается наличием регулярных пилообразных волн F (Flutter) с частотой 250–350 в минуту (без изолинии между ними). Ритм желудочков может быть правильным, что клинически маскирует аритмию под синусовый ритм. Для лучшей визуализации волн F применяют диагностическую пробу — массаж каротидного синуса, который временно урежает частоту сокращений желудочков.

Дифференциальная диагностика предсердной активности

Чтобы безошибочно выявлять патологию, нужно помнить параметры нормального зубца P: он отражает физиологическое последовательное возбуждение правого, а затем левого предсердия. В норме его ширина менее 0,12 с, высота менее 3 мм; он всегда отрицательный в aVR.

С чем дифференцируют фибрилляцию предсердий:

• Предсердная экстрасистола: преждевременный цикл, зубец P присутствует, но деформирован, за ним идет неизмененный QRS и формируется неполная компенсаторная пауза.
• Ретроградное проведение: импульс идет от АВ-соединения или желудочков к предсердиям, поэтому зубец P становится отрицательным.
• Синусовая тахикардия: ЧСС возрастает до 90–180 в минуту, но связь каждого P с последующим QRS строго сохранена. При высокой частоте зубец T может сливаться с P следующего цикла, имитируя аритмию, но сам P не исчезает.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Топография выслушивания сердцебиения плода при различных предлежаниях и позициях.
• Методика проведения внутрисердечного электрофизиологического исследования (ЭФИ).
• Анализ вариабельности базального ритма при кардиотокографии (КТГ).
• Мультидисциплинарный подход к поиску экстракардиальных причин аритмий.
• Радиочастотная аблация как метод радикального лечения нарушений ритма.

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.