Рубец на ЭКГ

От ишемии к рубцу: морфогенез

Формированию рубца предшествует острая ишемическая болезнь сердца (ИБС) — несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. В 90–97% случаев причиной становится стенозирующий атеросклероз (при критическом сужении просвета более 75%) с тромбозом, реже — спазм или диссекция артерии. Факторы риска включают гиперлипидемию, курение, артериальную гипертензию, а также сахарный диабет, который повышает риск развития патологии в 2–4 раза.

Макроскопически участок миокарда бледнеет, его тургор снижается, а в микроциркуляторном русле возникает стаз, сужение зоны плазматического тока и агрегация форменных элементов крови. На ультраструктурном уровне необратимость повреждения подтверждается, когда в центре очага количество релаксированных мышечных волокон достигает 60%.

Морфогенез инфаркта миокарда проходит три строгие стадии:

1. Ишемическая стадия (до 18–24 часов) — набухание митохондрий и исчезновение гликогена.
2. Некротическая стадия (до 1–2 недель) — распад тканей, формирование желто-серого коагуляционного некроза с геморрагическим венчиком, кариолизис и инфильтрация нейтрофилами.
3. Стадия организации (2–6 недель) — зона некроза постепенно замещается грануляционной тканью, которая трансформируется в плотный рубец. Развивается крупноочаговый кардиосклероз.

Отражение некроза и рубца на ЭКГ

Характерные изменения на электрокардиограмме входят в классическую диагностическую триаду некроза миокарда (наряду с признаками асептического воспаления и ферментемией — повышением креатинкиназы, АСТ и АЛТ). Однако ЭКГ-картина напрямую зависит от формы острого коронарного синдрома (ОКС):

• ОКС с подъемом ST (ОКСпST): на ЭКГ фиксируется стойкий подъем сегмента ST более 20 минут (в двух и более смежных отведениях) или новая блокада левой ножки пучка Гиса. Исход — трансмуральный инфаркт миокарда, который традиционно оставляет глубокий рубец.
• ОКС без подъема ST (ОКСбпST): если при этом повышены сердечные тропонины (T/I выше 99-го перцентиля), диагностируется субэндокардиальный или мелкоочаговый инфаркт. На ЭКГ такой рубец в дальнейшем формируется без зубца Q.

Важно понимать, что ЭКГ-изменения находятся на самых поздних этапах «ишемического каскада». Рутинная ЭКГ с физической нагрузкой (Exercise ECG test) имеет низкую чувствительность (около 60%) и умеренную специфичность (80%). Нормальный результат теста совершенно не исключает наличие ИБС, особенно у популяций низкого риска (например, у женщин).

Альтернатива ЭКГ: радионуклидная диагностика

Поскольку ЭКГ не всегда способна точно выявить зону кардиосклероза, краеугольным камнем оценки перфузии стала радионуклидная диагностика — ОФЭКТ (SPECT) и ПЭТ (PET). Эти методы работают «выше» в ишемическом каскаде и позволяют стратифицировать риск серьезных неблагоприятных сердечных событий.

Принцип метода заключается во введении радиофармпрепаратов (например, таллия-201 или технеция-99m сестамиби) в состоянии покоя и при стресс-нагрузке. В зонах с нарушенным кровоснабжением накопление препарата снижается, образуя «дефект»:

• Обратимые дефекты (Reversible defects) — появляются только при нагрузке, но отсутствуют в покое. Указывают на гемодинамически значимый стеноз и живой, но страдающий от ишемии миокард.
• Фиксированные дефекты (Fixed defects) — присутствуют и при нагрузке, и в покое. Именно они достоверно отражают постинфарктный рубец (myocardial scarring).

Размер такого дефекта четко соответствует объему миокарда, который кровоснабжался пораженной артерией, а степень снижения накопления коррелирует с тяжестью стеноза.

Клинический пример: когда симптомов нет

Иногда формирование рубца и тяжелая ишемия протекают абсолютно скрыто. В качестве клинического примера можно рассмотреть пациента 49 лет с сахарным диабетом 1 типа. У него полностью отсутствуют ангинозные боли (безболевая ишемия).

Однако при проведении ОФЭКТ выявляется обширный обратимый дефект перфузии в боковой стенке левого желудочка (объем ишемии — 19%). Дополнительная стресс-МРТ с отсроченным контрастированием гадолинием показывает уже сформированный частичный инфаркт обеих папиллярных мышц. Коронарография подтверждает тяжелое поражение двух сосудов: критический стеноз (до 80%) огибающей артерии и передней межжелудочковой артерии. В таких случаях, несмотря на отсутствие жалоб и неспецифическую картину на ЭКГ, пациенту требуется экстренное хирургическое лечение — аортокоронарное шунтирование (АКШ).

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Патогенез разрыва атеросклеротической бляшки и клеточные механизмы некроза
• Ультраструктурная динамика ишемии: контрактура и релаксация миофибрилл
• Лабораторные маркеры резорбционно-некротического синдрома (КК, АСТ, АЛТ)
• Классификация острой сердечной недостаточности при инфаркте (классы по Killip)
• Стресс-МРТ и КТ-коронарография: новые гибридные методы визуализации

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.