Инвазивная визуализация и дренирование
Для детальной оценки анатомии почечной лоханки и мочеточников применяются специализированные рентгеноконтрастные методы:
- Антеградная пиелография (Antegrade Pyelogram). Контраст вводится сверху, непосредственно в собирательную систему. Если исследование дополнить уродинамическими замерами давления, получается тест Уитакера (Whitaker test).
- Ретроградная пиелография (Retrograde Pyelogram). Выполняется урологом в операционной. Контрастное вещество подается снизу вверх через катетер или гибкий уретероскоп, установленный в устье мочеточника.
- Нефростомия (Nephrostomy). Процедура установки дренажа (катетеры типа pigtail или J-J) в расширенную лоханку. Пункция нижней чашечки проводится под двойным контролем (УЗИ и рентгеноскопия). Возможные осложнения включают подтекание мочи, экстравазацию контраста и смещение трубки.
Врожденные аномалии почек
Эмбриологически почка формируется на 4-й неделе гестации при взаимодействии мочеточникового зачатка и метанефроса. В процессе развития орган поднимается и поворачивается на 90 градусов. Нарушения этого механизма ведут к различным аномалиям:
- Агенезия (Renal Agenesis). Полное отсутствие почки, которое может быть следствием инволюции мультикистозной дисплазии. Часто сопровождается пузырно-мочеточниковым рефлюксом и ипсилатеральными пороками развития репродуктивной системы (матки, семенных пузырьков).
- Эктопия (Renal Ectopia). Аномальное расположение органа из-за неполного или избыточного подъема. Самый частый вариант — тазовая дистопия (ниже бифуркации аорты). Реже встречаются внутригрудная и верхняя эктопии. Примечательно, что надпочечники при этом обычно находятся на своем нормальном месте.
- Аномалии слияния. Возникают, если почки соприкасаются во время подъема. Типичный пример — подковообразная почка (horseshoe kidney), при которой нижние полюса срастаются по средней линии. Перешеек располагается спереди от аорты на уровне нижней брыжеечной артерии. Из-за мальротации собирательных систем такие пациенты предрасположены к обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента, инфекциям и камнеобразованию.
Онкоурология: КТ-диагностика и контроль лечения
Точная лучевая диагностика критически важна для планирования объема операции. Например, при гематурии важно дифференцировать переходноклеточный рак (Transitional cell tumour) от почечно-клеточного. Для уротелиального рака характерно наличие центрального эндофитного образования, которое слабо накапливает контраст. Подтверждение этого диагноза требует удаления не только почки, но и мочеточника.
После проведения локального лечения (например, криотерапии) требуется тщательный мониторинг:
- Норма: зона вмешательства подвергается инволюции, остаточная мягкая ткань в центре не накапливает контраст и окружена тяжистой паранефральной клетчаткой.
- Рецидив: появление на медиальной или латеральной поверхности почки новой ткани, которая активно накапливает контраст.
Роль биопсии и гистологии
Морфологическая верификация — золотой стандарт постановки диагноза. В урологии применяется биопсия почки (чаще чрескожная под УЗИ-контролем), простаты и мочевого пузыря. При противопоказаниях к пункции почки может потребоваться открытое хирургическое вмешательство. Редкие осложнения пункции включают субкапсулярную гематому и артериовенозную фистулу.
Гистологическое исследование решает сразу несколько задач:
- Оценка активности процесса: например, при гломерулонефрите используется световая, электронная микроскопия и иммунофлюоресценция со специфическими окрасками (ПАС-реакция, трихром по Массону, импрегнация серебром).
- Интраоперационная навигация: срочная биопсия криостатным методом позволяет хирургу за 15–20 минут определить характер опухоли и скорректировать объем операции.
- Молекулярно-генетический анализ: выявление специфических мутаций (например, транслокации 1p/19q) в биоптате помогает подобрать таргетную терапию.
Чтобы запомнить анатомию подковообразной почки, представьте букву «U», которая «зацепилась» за нижнюю брыжеечную артерию (IMA) при попытке подняться вверх. Именно этот сосуд не дает перешейку почки занять нормальное положение.
Вопросы с занятий и экзамена
В чем разница между антеградной и ретроградной пиелографией?
При антеградной пиелографии контраст вводится сверху вниз через пункцию почки, а при ретроградной — снизу вверх через устье мочеточника с помощью катетера или уретероскопа.
Как на КТ отличить нормальное заживление после криотерапии почки от рецидива опухоли?
Нормальная рубцовая ткань после лечения не накапливает контраст. Если на контрольных снимках появляется новая ткань, активно накапливающая контрастное вещество, это верный признак локального рецидива.
Почему при выявлении агенезии почки у новорожденного важно обследовать другие органы?
Односторонняя агенезия часто является индикатором мультисистемных нарушений. Она нередко сочетается с ипсилатеральными пороками развития матки, семенных пузырьков и гонад.
Что ещё разобрать по теме
- Осложнения при установке нефростомы: экстравазация и неправильное положение катетера
- Применение сцинтиграфии с 99mTc-DMSA для оценки функции почек
- УЗИ-признаки подковообразной почки: использование акустического окна
- Гистологические шкалы оценки фиброза (Knodell, Ishak, METAVIR)
- Специфические окраски микропрепаратов при диагностике гломерулонефрита
Разберите тему целиком в курсе «Общая хирургия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Хирургическая урология» и ещё 3 335 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 70 видеоуроков по предмету
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.