Синдром венозного выхода и тромбоз верхних конечностей
Пациентам с тромбозом глубоких вен верхних конечностей после успешного восстановления просвета сосуда часто требуется резекция первого ребра. Это вмешательство оправдано при подтвержденном синдроме венозного выхода из грудной клетки.
В хирургической практике выделяют три основных доступа: надключичный, подключичный и подмышечный.
- Подмышечный доступ обеспечивает отличный косметический результат и хорошо обнажает реберно-ключичное пространство в зоне сдавления. Однако он не подходит для обширных венозных реконструкций и несет риск травмы длинного грудного нерва.
- Подключичный доступ идеален для работы с ребром и веной. Он минимально затрагивает структуры, не вовлеченные в патологический процесс (диафрагмальный нерв, плечевое сплетение, артерию), и позволяет выполнять флебографию прямо на операционном столе, так как пациент лежит на спине.
Стентирование подключичной вены категорически не рекомендуется использовать как альтернативу открытой операции. Установка стента целесообразна только при тяжелых, не поддающихся лечению сужениях, сохраняющихся после хирургической декомпрессии.
Катетер-ассоциированный тромбоз
Постановка венозных катетеров — частый триггер тромбообразования. Патогенез этого состояния базируется на четырех факторах:
- Прямое механическое повреждение сосудистой стенки в момент введения инструмента.
- Локальная или системная гиперкоагуляция как ответ организма на травму.
- Венозный стаз (замедление тока крови).
- Физическое присутствие катетера, который выступает в роли инородного тела в просвете вены.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
Главный источник ТЭЛА — тромбоз глубоких вен (ТГВ). Поэтому УЗИ вен нижних конечностей является основным диагностическим шагом. Обнаружение проксимального тромбоза косвенно подтверждает эмболию и служит веским основанием для старта антикоагулянтной терапии. Для оценки дисфункции правого желудочка и поиска флотирующих тромбов в сердце применяют ЭхоКГ.
Тактика ведения зависит от клинической картины:
- При артериальной гипотонии показаны инфузии и вазопрессоры.
- При гипоксемии — оксигенотерапия.
- Для профилактики рецидивов назначают гепарин натрия.
- Для профилактики венозных тромбозов (например, в ортопедии) подкожно вводят фондапаринукс натрия.
При острой массивной ТЭЛА показан внутривенный тромболизис (препараты урокиназы, стрептокиназы, тканевого активатора плазминогена), однако он сопряжен с высоким риском геморрагических осложнений. Если в магистральной вене обнаружен флотирующий тромб, прибегают к хирургической профилактике: устанавливают кава-фильтр или выполняют пликацию нижней полой вены.
Отдаленным осложнением может стать хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ). Ее лечат с помощью двусторонней тромбэндартерэктомии из легочной артерии в условиях глубокой гипотермии и остановки кровообращения. Возраст и высокое сосудистое сопротивление не являются абсолютными противопоказаниями к операции.
Особенности диагностики у беременных
У беременных пациенток диагностика венозных тромбозов строится на безопасных неионизирующих методах: дуплексном или триплексном сканировании вен и МР-венографии. Если клинические симптомы ТГВ присутствуют, а первичное УЗИ показало отрицательный результат, исследование необходимо повторить.
Методы с лучевой нагрузкой (КТ-ангиопульмонография, сцинтиграфия) применяются исключительно для подтверждения ТЭЛА при отрицательном УЗИ. Использовать рентгеновские методы просто для оценки проксимального сегмента тромба строго не рекомендуется, так как это не меняет тактику лечения. Лучевые методы для оценки вен таза или ног оправданы лишь в критических ситуациях: при угрозе потери конечности (для тромболизиса), необходимости постановки кава-фильтра или недоступности МРТ.
Решение о госпитализации беременной принимает врач-хирург или сердечно-сосудистый хирург стационара.
Триада Вирхова (травма стенки, стаз, гиперкоагуляция) + инородное тело = классический патогенез катетер-ассоциированного тромбоза.
Вопросы с занятий и экзамена
Можно ли заменить резекцию первого ребра стентированием при синдроме грудной апертуры?
Нет, эндоваскулярное вмешательство не является альтернативой открытой декомпрессии. Стентирование применяют только при сохранении выраженного сужения вены уже после удаления ребра.
Как лечить хроническую легочную гипертензию после перенесенной ТЭЛА?
Основной метод — двусторонняя тромбэндартерэктомия из легочной артерии. Операцию проводят в условиях глубокой гипотермии и полной остановки кровообращения.
Что делать, если у беременной есть симптомы тромбоза, но первое УЗИ ничего не показало?
Необходимо провести повторное ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей. Если подозревается ТЭЛА, а УЗИ вен отрицательное, переходят к методам расширенной визуализации легких.
Что ещё разобрать по теме
- Показания и риски тромболитической терапии при острой массивной ТЭЛА
- Техника пликации нижней полой вены и установки кава-фильтра
- Применение фондапаринукса натрия в ортопедической хирургии
- Мультидисциплинарный подход к оценке операбельности при ХТЭЛГ
- Роль МР-венографии в диагностике изолированного тромбоза вен таза
Разберите тему целиком в курсе «Общая хирургия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Хирургия сосудов конечностей» и ещё 3 335 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 70 видеоуроков по предмету
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.