Коронарная хирургия

Инвазивная визуализация: ключ к лечению

Ангиокардиография представляет собой классический рентгенологический метод исследования сердца, а также магистральных сосудистых стволов. Принцип этого исследования базируется на непосредственном введении специального контрастного вещества прямо в сердечные полости или в просвет сосудистого русла. За этим следует выполнение целой серии рентгенологических снимков. В современной кардиологии данный подход абсолютно заслуженно считается «золотым стандартом». Это наиболее надежный диагностический инструмент, поскольку он дает возможность врачу получить прямую и четкую визуализацию анатомического строения, оценить реальные объемы сердечных камер и детально изучить характер кровотока.

Коронарная ангиография, которую часто называют коронарографией или сокращенно КАГ, является инвазивным рентгеноконтрастным исследованием. В ходе этой процедуры контрастное вещество вводится прицельно в устья венечных артерий под строгим рентгенологическим контролем. Процедура проводится в специально оборудованной рентгенооперационной. Главная задача этого метода — достоверное выявление участков сужения (стенозов) коронарных артерий, определение их максимально точной локализации и степени выраженности.

Этот метод имеет фундаментальное диагностическое значение для ведения пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС). Проведение коронарографии — это строго обязательный этап диагностики перед тем, как будет принято окончательное решение о необходимости хирургической реваскуляризации миокарда (будь то классическое аортокоронарное шунтирование или эндоваскулярная баллонная дилатация со стентированием). Оба эти метода принадлежат к группе прямых инвазивных методов визуализации сердечно-сосудистой системы. Этим они принципиально отличаются от неинвазивных методик (ЭхоКГ, МСКТ, МРТ). Инвазивные подходы всегда требуют внутрисосудистого введения йодсодержащего рентгеноконтрастного препарата с последующей рентгеновской съемкой в режиме реального времени.

Стратегия выбора метода реваскуляризации

Выбор оптимального хирургического подхода требует учета множества факторов. При наличии подтвержденного сужения венечных артерий основными вариантами лечения выступают аортокоронарное шунтирование (КШ) или чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), включающее баллонную ангиопластику и установку стентов.

Особые условия выбора между шунтированием и стентированием возникают у пациентов со стабильной формой ишемической болезни сердца. Если анатомическое строение коронарных артерий технически подходит для применения любого из двух методов, а прогнозируемая хирургическая смертность оценивается как низкая, хирурги опираются на специальные классы рекомендаций.

Анатомическими ориентирами при планировании вмешательства служат ключевые сосуды сердца:

• Ствол левой коронарной артерии (ЛКА).
• Передняя нисходящая артерия (ПНА, она же передняя межжелудочковая).
• Огибающая артерия.
• Правая коронарная артерия.

Решения классифицируются по степени целесообразности:

1. Класс I — процедура рекомендуется и абсолютно показана.
2. Класс IIa — вмешательство целесообразно.
3. Класс IIb — применение метода можно рассмотреть в индивидуальном порядке.
4. Класс III — процедура строго не рекомендуется к проведению.

Особенности при сердечной недостаточности и аневризмах

Хирургическое лечение пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), сопровождающейся низкой фракцией выброса, требует особого подхода. В таких тяжелых клинических ситуациях коронарная реваскуляризация обязательно рассматривается лечащими врачами с целью эффективного облегчения тягостных симптомов стенокардии. Возможными вариантами могут быть стентирование артерий, коронарное шунтирование в условиях подключения аппарата искусственного кровообращения или баллонная ангиопластика с последующим стентированием. Это целесообразно в тех случаях, когда анатомия сосудов позволяет выполнить вмешательство, а выраженные симптомы сохраняются, несмотря на применение оптимальной медикаментозной терапии.

Отдельного внимания заслуживает алгоритм действий при наличии сопутствующих аневризм аорты. Инвазивное определение давления (манометрия) и оценка гемодинамических параметров требуются далеко не всегда. Они показаны исключительно тогда, когда данные неинвазивных исследований оказались недостаточно информативными или же их результаты явно расходятся с наблюдаемой клинической картиной. Выполнять манометрию рутинно, одномоментно с коронарографией, категорически не рекомендуется из-за высокого риска развития осложнений. Кроме того, проведение панаортографии не рекомендуется, если есть техническая возможность выполнить компьютерную томографическую ангиографию (КТА) или магнитно-резонансную ангиографию (МРА) аорты, так как панаортография в данной ситуации обладает низкой диагностической ценностью.

Влияние сопутствующей патологии на тактику

При планировании коронарного вмешательства хирург детально оценивает спектр специфической кардиальной патологии у конкретного пациента.

• Ишемическая болезнь сердца: выявляется первичный коронарный симптом, учитывается давность перенесенного инфаркта миокарда и точно подсчитывается количество пораженных сосудов.
• Болезни клапанов: фиксируется наличие стеноза или регургитации на аортальном и митральном клапанах, оценивается трикуспидальная регургитация. Опасным сопутствующим состоянием является абсцесс корня аорты.
• Аритмии: важнейшую роль играют нарушения ритма и проводимости. Внимание обращают на мерцательную аритмию (фибрилляцию предсердий), трепетание предсердий, опасные для жизни желудочковую тахикардию (ЖТ) и фибрилляцию желудочков (ФЖ). Учитываются синдром слабости синусового узла (СССУ), а также атриовентрикулярные блокады 2-й и 3-й (полной) степени.
• Предшествующие вмешательства: факторы, определяющие технические сложности операции. К ним относятся ранее выполненное КШ, клапанная хирургия, проведенные ЧКВ (стентирование) и другие процедуры.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Особенности анатомии коронарных артерий (ПНА, ЛКА, огибающая) и их влияние на выбор метода операции.
• Детальные отличия чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) от классического шунтирования (КШ).
• Классификация нарушений ритма (ЖТ, ФЖ, АВ-блокады) как факторов хирургического риска.
• Принципы оптимальной медикаментозной терапии при ХСН до и после реваскуляризации миокарда.

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.