Неотложная помощь при шоке

Патофизиология и клиническая картина

Анафилактический шок — это острая аллергическая реакция, которая возникает после контакта с триггером (чаще всего пищевым или фармакологическим). В анамнезе эпизоды анафилаксии встречаются у 1–2% популяции.

По своей сути это генерализованная реакция гиперчувствительности немедленного типа (I тип по Джеллу и Кумбсу). Патофизиологически состояние относится к сосудистым (перераспределительным) шокам, вставая в один ряд с септическим и нейрогенным. Массивная вазодилатация, артериовенозный сброс и рост проницаемости капилляров приводят к резкому падению общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и критическому перераспределению внутрисосудистого объёма крови.

Ключевые маркеры для немедленного старта терапии:

• Дыхательные нарушения: стридор, свистящее дыхание, выраженное диспноэ, респираторный дистресс-синдром.
• Гемодинамические сбои: падение артериального давления, коллапс.
• Кожные симптомы: крапивница может дополнять картину, но не является обязательной для постановки диагноза.

Пошаговый алгоритм неотложной помощи

Действует строгое правило «золотого часа»: помощь оказывается незамедлительно на месте происшествия.

1. Базисные мероприятия. Немедленно прекратить контакт с аллергеном (например, остановить внутривенное введение препарата). Провести первичную оценку по системе ABC (проходимость дыхательных путей, адекватность дыхания и гемодинамики). При возможности — сразу начать подачу кислорода.
2. Введение эпинефрина. Это базовый шаг. Стандартно вводится 0,1% раствор внутримышечно из расчета 0,01 мг/кг массы тела (максимальная разовая доза не должна превышать 0,5 мг). При крайне тяжелом течении допускается медленное внутривенное введение.
3. Динамический контроль. Эффект оценивают через 5 минут. Если улучшений нет, внутримышечные инъекции адреналина повторяют каждые 5–10 минут до полной стабилизации витальных функций.
4. Волемическая поддержка. При сохраняющемся шоке начинают внутривенную инфузию жидкостей в объеме 20 мл/кг.

Вспомогательная и общая противошоковая терапия

Все прочие медикаменты применяются только после адреналина и носят вспомогательный характер. Использование диуретиков (фуросемид) или антибиотиков не является первоочередной жизнеспасающей мерой.

• Глюкокортикоиды (ГКС): дексаметазон или преднизолон вводятся внутримышечно или внутривенно.
• Антигистаминные средства: системные блокаторы H1-гистаминовых рецепторов нужны исключительно для купирования зуда и кожных проявлений.
• Бронхолитики: при выраженном удушье и бронхообструкции добавляют ингаляции сальбутамола и топических ГКС (будесонид).

Общие принципы лечения шока также включают нормализацию микроциркуляции с помощью коллоидных растворов (желатин, декстран со средней молекулярной массой 30 000–40 000) и применение других сосудосуживающих средств (норэпинефрин, эфедрин). В специфических случаях возможна инактивация антигена — например, введение фермента пенициллиназы (беталактамазы) при шоке на антибиотики пенициллинового ряда.

Особые ситуации и противопоказания

При жизнеугрожающей анафилаксии абсолютных противопоказаний к введению адреналина не существует. Жизнеспасающий эффект всегда превалирует над рисками. Препарат вводится даже пациентам с сопутствующей ишемической болезнью сердца или неконтролируемой гипертензией, несмотря на опасность тахиаритмии или резкого подъема давления.

Отдельного внимания требует аллергический отёк гортани. Его клинические маркеры включают сопутствующий отёк век и губ, а также уртикарную сыпь. Тактика аналогична: остановка контакта с аллергеном, адреналин, системные ГКС и антигистаминные препараты для быстрого снятия отёка, после чего обязательна госпитализация.

При любых тяжелых или труднокупируемых реакциях необходим срочный осмотр врачом-анестезиологом-реаниматологом. Если на фоне введения какого-либо препарата-триггера меняется артериальное давление, инфузию нужно немедленно прекратить, а вопрос о ее продолжении решать только после полной стабилизации состояния.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Механизмы развития перераспределительного (сосудистого) шока
• Оценка витальных функций по международной системе ABC
• Расчет дозировок инфузионной терапии при острой гиповолемии
• Специфическая инактивация антигенов (применение беталактамаз)

Другие темы раздела «Дополнительные темы»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.