Осложнения аппендэктомии

Показания к операции и риски промедления

Установленный диагноз острого аппендицита, в том числе его флегмонозной формы, сам по себе выступает абсолютным показанием к экстренному оперативному вмешательству — аппендэктомии. В хирургической практике недопустима выжидательная тактика, поскольку консервативное лечение деструктивных форм воспаления не способно купировать патологический процесс. Оно не предотвращает дальнейшее прогрессирование заболевания вплоть до развития гангрены и последующей перфорации стенки органа.

Экстренность хирургического вмешательства строго обусловлена высоким риском развития тяжелых осложнений при малейшем затягивании операции. К таким жизнеугрожающим состояниям относятся:

• Перфорация червеобразного отростка с выходом инфицированного содержимого в брюшную полость.
• Развитие местного или разлитого перитонита.
• Формирование отграниченного гнойника — аппендикулярного абсцесса.
• Пилефлебит — тяжелейшее осложнение, представляющее собой гнойный тромбофлебит воротной вены.

Сама аппендэктомия может выполняться как традиционным открытым доступом, так и с использованием лапароскопических технологий. Однако, если осложненные формы (например, перитонит) уже развились, стандартный объем оперативного вмешательства неизбежно расширяется: хирургам требуется провести полноценную санацию и адекватное дренирование брюшной полости.

Ошибочные вмешательства при болезни Крона и эндометриозе

Отдельную группу хирургических осложнений составляют неоправданные оперативные вмешательства, выполненные из-за неверной дифференциальной диагностики. Классическим примером служит дебют болезни Крона. Терминальный илеит (ileitis terminalis) при этом заболевании очень часто протекает под клинической маской острого аппендицита. Подобная картина ошибочно приводит к выполнению неоправданных аппендэктомий и даже травматичных резекций подвздошной кишки.

Для предотвращения подобных ситуаций существует четкое уточняющее правило для операций при неопухолевом поражении отростка на фоне терминального илеита. Если во время ревизии брюшной полости хирург выявляет макроскопически неизмененный червеобразный отросток (то есть отсутствуют визуальные признаки вторичного воспаления), настоятельно рекомендуется воздержаться от аппендэктомии. В этой ситуации также строго не показаны резекция кишки и илеоцекальная резекция (согласно клиническим рекомендациям РОХ от 2020 года).

У пациенток женского пола частой причиной экстренных госпитализаций и ошибочных хирургических вмешательств становится эндометриоз. Острые тазовые боли при данной патологии способны достоверно имитировать картину «острого живота» (abdomen acutum), включая клинику не только острого аппендицита, но и острой кишечной непроходимости, а также внутрибрюшного кровотечения.

Инфекционные маски: иерсиниоз, аскаридоз и амебиаз

Ряд инфекционных и паразитарных заболеваний может сопровождаться клиникой, неотличимой от классического воспаления аппендикса.

Особого внимания заслуживает иерсиниозный («псевдоаппендикулярный») аппендицит. Примерно в 30% случаев клиника иерсиниоза полностью имитирует типичный острый аппендицит. Симптоматика обычно развивается на фоне выраженной интоксикации и диарейного синдрома, при этом возможны специфические внекишечные проявления, такие как сыпь и артропатии.

При «псевдоаппендикулярном варианте» во время операции или диагностической лапароскопии хирург обнаруживает выраженные изменения (от катарального до флегмонозного и гангренозного воспаления с перфорацией) в дистальном отделе тонкой кишки, слепой кишке, начальных отделах толстой кишки и мезентериальных лимфоузлах. Сам червеобразный отросток при этом изменен минимально. Однако при иерсиниозе может встречаться и истинный аппендицит (от катаральных до деструктивных форм). Деструктивные процессы в брюшной полости при этой инфекции сопровождаются крайне тяжелой интоксикацией и являются главной причиной осложнений и неблагоприятных исходов. Окончательная постановка диагноза и выбор тактики в таких сложных случаях требуют применения лапароскопии и лабораторной диагностики.

Что касается паразитарных инвазий, то хирургические осложнения аскаридоза могут проявляться аппендицитом, который клинически ничем не отличается от обычного и часто становится лишь операционной находкой. Аналогичным образом, аппендицит при амебиазе не имеет характерных отличительных признаков и протекает как банальное воспаление отростка.

Классическая дифференциальная диагностика

Для минимизации риска осложнений, связанных с неверно выбранной тактикой, хирург должен четко знать классический круг дифференциальной диагностики острого аппендицита. В этот перечень входят следующие острые состояния:

1. Патологии органов пищеварения: острый холецистит, острый панкреатит, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острая кишечная непроходимость, дивертикулит Меккеля, острый мезаденит.
2. Урологические заболевания: правосторонняя почечная колика и острый пиелонефрит.
3. Гинекологические заболевания (у женщин): острый аднексит, перекрут кисты яичника, а также внематочная беременность.

Тщательное исключение данных патологий позволяет избежать как неоправданных аппендэктомий, так и фатального промедления при истинном деструктивном аппендиците.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Патогенез и стадии развития пилефлебита при деструктивном аппендиците.
• Техника санации и дренирования брюшной полости при разлитом перитоните.
• Лапароскопическая картина терминального илеита при болезни Крона.
• Дифференциальная диагностика острого аппендицита и дивертикулита Меккеля.
• Лабораторная диагностика иерсиниоза в экстренной хирургии.

Другие темы раздела «Дополнительные темы»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.