Заворот кишок

Механизм развития и причины

В норме в период между 4 и 12 неделями внутриутробного развития кишечник совершает сложный поворот на 270 градусов против часовой стрелки. Если этот процесс нарушается, возникает мальротация. Сама по себе она не является болезнью, но приводит к опасному анатомическому дефекту — укорочению корня брыжейки тонкой кишки.

Именно укороченный корень становится той осью, вокруг которой средняя кишка может перекрутиться, формируя заворот (volvulus). В результате перекрута сдавливаются верхние брыжеечные сосуды, нарушается артериальный приток и венозный отток, что стремительно ведет к ишемическому некрозу стенки кишки. Без своевременного лечения это состояние имеет крайне высокую летальность.

Патология может быть изолированной, но иногда ассоциирована с другими аномалиями:

• Синдромы гетеротаксии.
• Болезнь Гиршпрунга (Hirschsprung disease).
• Синдром «сливового живота» (prune-belly syndrome).
• Клоакальная экстрофия и интестинальная нейрональная дисплазия.
• Врожденные диафрагмальные грыжи, гастрошизис и омфалоцеле (при них кишечник всегда имеет мальротацию, но заворот после хирургической коррекции возникает редко).

Клиническая картина

Проявления зависят от возраста пациента и степени кишечной непроходимости:

• Новорожденные (симптомные): это самая уязвимая группа. Заворот проявляется в первые несколько дней жизни рвотой с примесью желчи (bilious vomiting). Появление желчи в рвотных массах — критический сигнал, указывающий на препятствие дистальнее фатерова сосочка.
• Дети старшего возраста: симптомы часто неспецифичны. Возможны периодические или хронические боли в животе, диарея, рвота и задержка физического развития. О завороте следует подозревать при рецидивирующих болях, сопровождающихся желчной рвотой.
• Взрослые: в этой возрастной группе мальротация и заворот встречаются крайне редко.

Обзорная рентгенография

Обзорный снимок брюшной полости самостоятельно не позволяет поставить окончательный диагноз, так как специфических находок для мальротации нет. Картина может быть абсолютно нормальной при неполной обструкции или интермиттирующем завороте. Однако метод критически важен для оценки тяжести состояния:

• Тугой заворот (tight volvulus): видна полная дуоденальная обструкция с газовым расширением желудка и проксимальной части двенадцатиперстной кишки (ДПК).
• Классическая картина: частичная обструкция с расширением желудка, ДПК и небольшим количеством газа в дистальных отделах. Может имитировать симптом «двойного пузыря» (double bubble), характерный для атрезии ДПК.
• Паттерн закрытой петли: крайне неблагоприятный признак. Видны отечные петли с утолщенными стенками и пневматозом, что указывает на некроз тонкой кишки.
• «Безгазовый» живот (gasless abdomen): следствие длительной рвоты, обструкции по типу закрытой петли (при сохранении жизнеспособности кишки) или массивного некроза средней кишки.

Контрастное исследование верхних отделов ЖКТ

Если у ребенка желчная рвота и неполная непроходимость, показано контрастирование (обычно барием, но хирурги могут предпочесть водорастворимый контраст перед скорой операцией). Главная цель исследования — точно определить положение дуоденоеюнального изгиба (DJF). В норме на снимке лежа на спине он находится слева от корней дуг позвонков на уровне луковицы ДПК. При мальротации изгиб смещен вправо и вниз.

Ключевые рентгенологические симптомы заворота:

• Симптом «штопора» (corkscrew pattern): спиралевидное закручивание ДПК и тощей кишки вокруг мезентериальных сосудов. Это абсолютно патогномоничный признак заворота средней кишки.
• Симптом «обрыва» (abrupt cut-off): внезапная остановка потока контраста в третьей части ДПК.

Технический нюанс: нельзя переполнять желудок контрастом, иначе он скроет DJF напрямую или из-за быстрого «затопления» ДПК. Альтернативный метод — введение энтерального зонда в первую часть ДПК (D1) для прицельной дуоденографии, что исключает наложение тени желудка.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Дифференциальная диагностика рвоты с желчью и без желчи у новорожденных
• Атрезия и стеноз двенадцатиперстной кишки (симптом «двойного пузыря»)
• Мекониевый илеус и его осложнения (мекониевый перитонит, псевдокиста)
• Врожденная обструкция желудка и энтеральные дупликационные кисты
• Синдром «яблочной кожуры» при еюно-илеальной атрезии

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.