Место в классификации нарушений проводимости
Патологии проведения электрического импульса в сердце классифицируются в зависимости от уровня поражения проводящей системы. Блокада правой ножки пучка Гиса относится к обширной группе внутрижелудочковых блокад, при которых препятствие для сигнала располагается анатомически ниже атриовентрикулярного (АВ) узла.
Для точной локализации задержки используется внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ). Оно выделяет три уровня по отношению к пучку Гиса:
- Проксимальный (над пучком, в АВ-узле) — проявляется удлинением интервала AH на ЭФИ.
- Медиальный или интрагисиальный (внутри пучка) — характеризуется увеличением длительности спайка пучка Гиса.
- Дистальный или инфрагисиальный (ниже места регистрации спайка) — сопровождается удлинением интервала HV.
Следует четко разделять нарушения проводимости (блокады) и нарушения образования самого импульса. Такие состояния, как синусовая тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция и пароксизмальные тахикардии относятся к аритмиям, а не к блокадам, хотя часто разбираются в рамках одного диагностического раздела.
Сопутствующие АВ-блокады
Поражение правой ножки часто оценивается в комплексе с проведением через АВ-соединение. АВ-блокады, которые могут присоединяться к БПНПГ, делятся на степени тяжести:
- АВ-блокада I степени: проведение замедлено, однако все импульсы от предсердий успешно достигают желудочков.
- АВ-блокада II степени:
- Тип I (Мобитц I): прогрессирующее удлинение интервала P-Q перед выпадением комплекса (так называемая периодика Самойлова-Венкебаха).
- Тип II (Мобитц II): внезапное блокирование импульса без предшествующего ухудшения проводимости.
- АВ-блокада III степени: полная остановка проведения, при которой предсердный и желудочковый ритмы полностью разобщаются.
Сложные и сочетанные формы (би- и трифасцикулярные блокады)
Левая ножка пучка Гиса разделяется на переднюю и заднюю ветви, поэтому возможна изолированная блокада только одной из них.
При сочетании БПНПГ с блокадой одной из ветвей левой ножки формируется бифасцикулярная блокада. Ее ЭКГ-признаки включают классические критерии блокады правой ножки и отклонение электрической оси сердца (ЭОС), которое специфично для конкретной заблокированной левой ветви.
Самым угрожающим сочетанным вариантом является трифасцикулярная (трехпучковая) блокада. Она диагностируется, когда к бифасцикулярной блокаде присоединяется удлинение интервала P-Q (АВ-блокада I степени). Патофизиологическая трактовка такого ЭКГ-паттерна однозначна: это повреждение всех трех пучков проводящей системы. Данное состояние сопряжено с крайне высоким риском прогрессирования патологии в полную поперечную блокаду (АВ-блокаду III степени).
БПНПГ при тромбоэмболии легочной артерии
Появление полной блокады правой ножки пучка Гиса имеет важнейшее клиническое значение при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА).
В клинической практике типичные изменения на ЭКГ являются маркером тяжелых случаев ТЭЛА. К ним относятся:
- Полная блокада правой ножки пучка Гиса (ПБПНПГ).
- Снижение вольтажа комплексов в стандартных отведениях.
- Формирование классического паттерна S1Q3T3.
Показания к стимуляции и расширенному мониторингу
Тактика ведения зависит от того, является ли блокада хронической или возникла впервые.
У пациентов с ранее существовавшей полной БПНПГ показана ранняя постоянная стимуляция, если наблюдается прогрессирование нарушений проводимости или возникают новые сбои после проведения медицинских процедур (класс целесообразности ЕОК IIa B).
Для сравнения, если у пациента впервые возникает полная блокада левой ножки с шириной QRS более 150 мс или интервалом PR более 240 мс, и при этом спустя 48 часов после транскатетерной имплантации аортального клапана нет прогрессирования, тактика иная. В таком случае рекомендован многосуточный ЭКГ-мониторинг или ЭФИ (класс ЕОК IIa C).
Вопросы с занятий и экзамена
Что такое бифасцикулярная блокада?
Это сочетание блокады правой ножки пучка Гиса с блокадой одной из ветвей левой ножки. На ЭКГ это проявляется критериями БПНПГ и отклонением электрической оси сердца.
В чем клиническая опасность трехпучковой блокады?
Трифасцикулярная блокада означает поражение всех трех пучков (БПНПГ, ветвь левой ножки и АВ-блокада I степени). Она имеет высокий риск прогрессирования в полную АВ-блокаду (III степени).
Какие изменения на ЭКГ характерны для тяжелой ТЭЛА?
К типичным признакам тяжелой эмболии относятся полная блокада правой ножки, общее снижение вольтажа в стандартных отведениях и специфический паттерн S1Q3T3.
Чем блокады проведения отличаются от аритмий?
Блокады связаны с препятствием на пути электрического импульса (замедление или остановка сигнала), тогда как аритмии (например, экстрасистолия или фибрилляция) обусловлены нарушением образования самого импульса.
Что ещё разобрать по теме
- Анатомическое строение проводящей системы желудочков
- ЭКГ-критерии фасцикулярных блокад ветвей левой ножки
- Механизм формирования паттерна S1Q3T3 при ТЭЛА
- Дифференциальная диагностика АВ-блокад II степени (Мобитц I и Мобитц II)
Разберите тему целиком в курсе «Патофизиология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Блокада правой ножки пучка Гиса на ЭКГ» и ещё 4 913 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 135 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Дополнительные темы»
Бесплатные видеоуроки: патофизиологияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.