Классификация и основные формы
В зависимости от этиологических факторов и механизмов развития выделяют две основные формы заболевания. Обе приводят к бронхоспазму, но запускаются разными триггерами.
| Характеристика | Атопическая (экзогенная) | Неатопическая (эндогенная) |
|---|---|---|
| Этиология | Генетическая предрасположенность; воздействие экзоаллергенов (пыльца, пищевые продукты, домашняя пыль, шерсть животных, профессиональные химикаты). | Вирусные инфекции респираторного тракта, поллютанты (озон, диоксид серы и азота). Внешний аллерген не выявляется. |
| Особенности | Дебютирует чаще в детстве. Сопровождается высоким уровнем IgE, наличием в семейном анамнезе крапивницы, ринита или экземы. | Уровень IgE в пределах нормы, сопутствующих аллергий нет, семейный анамнез не отягощен. |
В зависимости от выраженности симптомов заболевание делят на хорошо контролируемое (нет признаков), частично контролируемое (1–2 признака) и неконтролируемое (3–4 признака).
Патогенез атопической астмы
Атопическая бронхиальная астма развивается по механизму реакции гиперчувствительности I типа (согласно классификации Джелла и Кумбса). Важнейшую роль здесь играет генетическая предрасположенность, которая проявляется гиперпродукцией иммуноглобулинов класса E (IgE), высокой плотностью Fc-рецепторов на поверхности тучных клеток и повышенной проницаемостью тканевых барьеров.
Процесс развития аллергического ответа можно разделить на несколько этапов:
- Активация Th2-ответа. Т-лимфоциты-хелперы 2-го типа чрезмерно реагируют на антиген и начинают выделять специфические цитокины. ИЛ-4 запускает синтез IgE, ИЛ-5 привлекает и активирует эозинофилы, а ИЛ-13 стимулирует избыточную продукцию слизи.
- Сенсибилизация. Выработанные IgE фиксируются на мембранах тучных клеток, подготавливая их к реакции.
- Повторный контакт. При новом попадании аллергена в дыхательные пути он связывается с молекулами IgE. Происходит перекрестное связывание рецепторов, что вызывает массивную дегрануляцию тучных клеток.
- Бронхоспазм. В ткани выбрасывается гистамин и комплекс лейкотриенов (медленно реагирующая субстанция анафилаксии). Их совместное действие приводит к мощному спазму гладкой мускулатуры бронхов.
- Усиление воспаления. Медиаторы расширяют межклеточные контакты эпителия, позволяя новым порциям антигена проникать вглубь тканей. Это активирует эпителиальные клетки, которые секретируют хемокины, притягивая новые эозинофилы и Th2-лимфоциты.
Патогенез неатопической и особых форм
При неатопической (эндогенной) астме воспаление запускается воздействием вирусов и токсичных газов-поллютантов. Вирусное повреждение слизистой оболочки приводит к снижению порога чувствительности рецепторов блуждающего нерва. В результате малейшее раздражение вызывает стойкий и тяжелый бронхоспазм. Дополнительным фактором служит локальный иммунодефицит: сниженная выработка интерферона-γ эпителием способствует цитотоксической гибели клеток и диссеминации вируса. Это объясняет длительное течение ОРВИ у детей с астмой.
Также выделяют особые неаллергические формы заболевания:
- Астма физического напряжения. Активная гипервентиляция при нагрузке вызывает переохлаждение и высыхание слизистой бронхиального дерева. Это раздражает специфические холодовые рецепторы, запуская рефлекторный бронхоспазм.
- «Аспириновая» астма. Прием нестероидных противовоспалительных средств (например, ацетилсалициловой кислоты) блокирует циклооксигеназный путь обмена арахидоновой кислоты. Метаболизм принудительно «шунтируется» на липооксигеназный путь. Итогом становится резкая гиперпродукция лейкотриена $D_4$, который является мощным бронхоконстриктором.
Клинико-морфологическая картина и исходы
Клинически приступ характеризуется экспираторной одышкой (затрудненным выдохом), удушьем, кашлем и свистящими хрипами. Вне приступа дыхание у пациента остается свободным.
На микроскопическом уровне в стенках бронхов обнаруживаются эозинофильные инфильтраты, повреждение и слущивание эпителия, неоангиогенез (образование новых сосудов), а также дисбаланс в системе «протеазы-антипротеазы». Просветы бронхов часто обтурированы густой слизью.
Важнейшие исходы и осложнения:
- Астматический статус. Крайне тяжелый, затяжной приступ (длится от нескольких дней до недель), который не купируется стандартными препаратами. Ведет к нарастающей гипоксии, гиперкапнии, метаболическому ацидозу и дыхательной недостаточности II типа. Без экстренной помощи заканчивается летально.
- Хроническая дыхательная недостаточность. Постепенное ремоделирование бронхов приводит к инвалидизации пациента.
- «Атопический марш». Закономерная трансформация аллергических заболеваний по цепочке: атопический дерматит $\rightarrow$ аллергический ринит $\rightarrow$ бронхиальная астма.
- Синдром Черджа-Стросс. Переход изолированного воспаления дыхательных путей в тяжелое системное заболевание — эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (лейкокластический васкулит).
Главные отличия БА от ХОБЛ легко запомнить по двум словам: при астме воспаление Эозинофильное, а обструкция Обратима (правило «Э-О»). При ХОБЛ всё иначе — нейтрофильное воспаление и первично необратимая обструкция.
Вопросы с занятий и экзамена
Какие цитокины играют главную роль в патогенезе атопической астмы?
Ключевую роль играют цитокины, выделяемые Th2-клетками: ИЛ-4 стимулирует выработку IgE, ИЛ-5 привлекает эозинофилы, а ИЛ-13 усиливает секрецию слизи.
Что происходит при аспириновой астме?
Прием НПВС блокирует фермент циклооксигеназу. Из-за этого распад арахидоновой кислоты идет только по липооксигеназному пути, что приводит к избыточному синтезу лейкотриена D4 и последующему тяжелому бронхоспазму.
В чем патогенное значение дефицита интерферона-гамма при астме?
Снижение выработки интерферона-гамма клетками эпителия ослабляет противовирусную защиту. Это ведет к цитотоксической гибели клеток, распространению вируса и затяжному течению респираторных инфекций.
Чем опасен астматический статус?
Это длительный приступ удушья, резистентный к стандартной терапии. Он вызывает тяжелую гипоксию, гиперкапнию, ацидоз и дыхательную недостаточность II типа, что может привести к смерти пациента.
Что ещё разобрать по теме
- Механизмы формирования синдрома Черджа-Стросс
- Дисбаланс системы «протеазы-антипротеазы» при ремоделировании бронхов
- Роль блуждающего нерва в патогенезе эндогенной астмы
- Молекулярно-генетические основы «атопического марша»
- Критерии контроля бронхиальной астмы (клиническая шкала)
Разберите тему целиком в курсе «Патофизиология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Бронхиальная астма» и ещё 4 913 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 135 видеоуроков по предмету
Бесплатные видеоуроки: патофизиологияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.