Нарушение внутрижелудочковой проводимости

Общая классификация нарушений проводимости

В зависимости от топографического уровня поражения проводящей системы, все нарушения проведения электрического импульса в сердце делятся на три основные группы:

• Синоатриальная (СА) блокада — препятствие возникает на пути от синусового узла к миокарду предсердий. Эта патология традиционно рассматривается в рамках дисфункций синусового узла (ДСУ).
• Атриовентрикулярная (АВ) блокада — импульс задерживается или полностью блокируется на границе предсердий и желудочков (в зоне АВ-соединения). Данная блокада бывает частичной или полной и строго классифицируется по степеням тяжести.
• Внутрижелудочковые блокады — нарушение локализуется ниже уровня АВ-узла. Проблема затрагивает непосредственно ножки пучка Гиса (правую, левую или их отдельные ветви).

Важно отметить: нарушения функции проводимости нельзя путать с нарушениями образования импульса. Экстрасистолия, синусовая тахикардия, фибрилляция или трепетание предсердий и желудочков относятся к группе аритмий. Несмотря на то что они часто рассматриваются в смежных диагностических алгоритмах, патофизиологически это принципиально иные состояния.

Топическая диагностика и ЭФИ

Для точного определения уровня задержки проведения импульса по отношению к пучку Гиса используется внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ).

Выделяют три уровня поражения:

На проксимальных этапах чаще диагностируются АВ-блокады. Они делятся на I степень (все предсердные импульсы достигают желудочков, но с задержкой), II степень (включает тип Мобитц I с прогрессирующим удлинением P-Q по Самойлову-Венкебаху перед выпадением комплекса, и тип Мобитц II с внезапным блоком без предупреждающего удлинения) и III степень — полное разобщение ритмов предсердий и желудочков.

Виды внутрижелудочковых блокад

Внутрижелудочковые поражения зависят от количества поврежденных ветвей (фасцикул) проводящей системы.

1. Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ). Может протекать в полной или неполной форме (коды I45.0–I45.1).
2. Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ). Также бывает полной и неполной. Анатомически левая ножка делится на переднюю и заднюю ветви, поэтому возможна изолированная фасцикулярная блокада одной из них. Наличие морфологии БЛНПГ с длительностью комплекса QRS ≥ 150 мс требует особого внимания (уровень рекомендаций ЕОК IA), так как коррекция этого состояния снижает симптоматику, морбидность и риск внезапной смерти.
3. Бифасцикулярная (двухпучковая) блокада (I45.2). Представляет собой комбинацию БПНПГ с поражением одной из ветвей левой ножки. На ЭКГ регистрируются классические критерии БПНПГ, дополненные специфическим для соответствующей ветви левой ножки отклонением электрической оси сердца (ЭОС).
4. Трифасцикулярная (трёхпучковая) блокада (I45.3). Наиболее тяжёлый вариант. К картине бифасцикулярной блокады присоединяется удлинение интервала P-Q (АВ-блокада I степени). Это говорит о тотальном повреждении всех трёх пучков проводящей системы с критически высоким риском прогрессирования в полную поперечную блокаду.

Осложнения и клиническое значение

Наличие внутрижелудочковых блокад может приводить к ряду жизнеугрожающих состояний и осложнений, требующих немедленного медицинского вмешательства:

• Приступы Морганьи–Адамса–Стокса. Возникают при развитии полной АВ-блокады (часто как следствие прогрессирующей трифасцикулярной блокады) и представляют собой синкопальные состояния из-за резкой брадикардии или асистолии.
• Желудочковые тахиаритмии. Пациенты с нарушенным внутрижелудочковым проведением имеют повышенный риск аритмий. Одним из прогностических маркеров этого риска является выявление поздних потенциалов желудочков при регистрации усреднённой ЭКГ.
• Гемодинамические нарушения. Выраженные внутрижелудочковые блокады вызывают асинхронное (рассогласованное) сокращение стенок желудочков. Это ведёт к снижению сердечного выброса и в ряде случаев служит прямым показанием к назначению ресинхронизирующей терапии (CRT).
• Маркер обострения. Если блокада ножки пучка Гиса возникает у пациента остро (внезапно), это тревожный знак обострения основного кардиального заболевания (например, ишемии). В такой ситуации необходимо приоритетное лечение фоновой патологии сердца.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Критерии диагностики фасцикулярных блокад: передней и задней ветви левой ножки пучка Гиса.
• Показания к проведению кардиоресинхронизирующей терапии (CRT) при гемодинамических нарушениях.
• Методика регистрации поздних потенциалов при усреднённой ЭКГ как маркер тахиаритмий.
• Дифференциальная диагностика АВ-блокады II степени (периодика Самойлова-Венкебаха и тип Мобитц II).
• Тактика ведения пациентов с приступами Морганьи–Адамса–Стокса.

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.