Осложнения панкреатита

Некротические осложнения

Согласно пересмотренной Атлантской классификации (revised Atlanta classification), острый панкреатит делится на две формы: интерстициальную отечную (interstitial oedematous) и некротическую (necrotising). Некротический вариант, в свою очередь, проявляется в трех формах: сочетанный панкреонекроз с перипанкреатическим некрозом (встречается чаще всего), изолированное поражение перипанкреатической клетчатки и изолированный некроз самой паренхимы.

На ранних этапах заболевания образуется острое некротическое скопление. Примерно через 4 недели от начала клинических проявлений оно созревает, отграничиваясь толстой соединительнотканной стенкой от здоровых структур. Так формируется отграниченный некроз (Walled-Off Necrosis, WON). Важное отличие WON от псевдокисты заключается в его содержимом: внутри находятся густые, неразжиженные массы.

Инфицирование некротических очагов происходит у 20–70% пациентов и выступает ведущей причиной летальности (до 80% смертей от острого панкреатита). Чрескожное дренирование таких полостей обычными катетерами часто оказывается безуспешным из-за высокой вязкости детрита. При этом современные данные диктуют отказ от немедленной открытой некросэктомии: консервативная тактика позволяет радикально снизить смертность — с 45% до 8,3%. Хирургическое вмешательство сегодня резервируют исключительно для больных с внутрибрюшными осложнениями, не поддающимися медикаментозному лечению.

Абсцессы и псевдокисты

При интерстициальном отечном панкреатите изначально формируется острое перипанкреатическое скопление жидкости. Спустя 4 недели оно может эволюционировать в псевдокисту (pseudocyst).

Абсцесс поджелудочной железы считается относительно редким осложнением (наблюдается примерно у 3% пациентов с тяжелым течением). Чаще всего он представляет собой скопление гноя, возникающее на фоне вторичного инфицирования псевдокисты. По данным лучевой диагностики, самым надежным признаком абсцедирования служат пузырьки газа внутри полости. Тем не менее, зачастую на КТ абсцесс выглядит просто как скопление жидкости с толстой капсулой, что крайне затрудняет его визуальную дифференциацию от стерильных образований.

Для точной постановки диагноза рентгенологическую картину обязательно сопоставляют с клиническими симптомами и лабораторными маркерами воспаления (уровнем С-реактивного белка, лейкоцитозом). Если абсцесс четко локализован, не содержит густого некротического детрита, а инфекция подтверждена с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии (FNA), пациенту показано чрескожное катетерное дренирование.

Сосудистые осложнения

Агрессивное воздействие панкреатических ферментов, а также механическое сдавление растущими псевдокистами часто приводят к эрозии или тромбозу прилегающих кровеносных магистралей.

• Венозное русло: Наиболее уязвима селезеночная вена. Ее тромбоз может обернуться инфарктом селезенки или массивным внутриорганным кровоизлиянием.
• Артериальное русло: Ферментативное повреждение стенки селезеночной или гастродуоденальной артерии нередко ведет к формированию псевдоаневризм. Их спонтанный разрыв вызывает жизнеугрожающее внутреннее кровотечение (в том числе непосредственно в полость псевдокисты).

Компьютерная томография с контрастным усилением эффективно выявляет источник проблемы (например, экстравазацию контраста) и локализацию псевдоаневризмы. При активном кровотечении методом выбора всё чаще становится не резекция органа, а селективная цифровая субтракционная ангиография (DSA) с последующей эмболизацией пораженного сосуда микроспиралями (coil embolisation).

Вовлечение ЖКТ и КТ-предикторы летальности

Из-за тесного анатомического соседства воспалительный процесс легко распространяется на петли кишечника и желудок. Это может привести к отеку, некрозу и даже перфорации их стенок. Вторичное вовлечение кишечника также способно спровоцировать сосудистые нарушения, приводящие к ишемии кишки.

Иногда происходит спонтанный прорыв отграниченного некротического скопления в просвет пищеварительного тракта. При этом в зоне некроза появляется газ, который на томограммах можно ошибочно принять за признак присоединения анаэробной инфекции.

КТ-признаки, достоверно коррелирующие с высокой летальностью:

1. Распространение зоны некроза более чем на один анатомический отдел железы (головку, тело или хвост) с выходом на прилежащие ткани.
2. Появление отдаленных жидкостных скоплений — в заднем параренальном пространстве или вдоль околоободочных борозд (paracolic gutter).

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Пересмотренная Атлантская классификация острого панкреатита
• Дифференциальная диагностика псевдокист и отграниченного некроза (WON)
• Показания и риски тонкоигольной аспирационной биопсии (FNA) при панкреатите
• Механизмы формирования псевдоаневризм при ферментативном аутолизе
• Техника ангиографии и эмболизации при сосудистых осложнениях

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.